Citează
Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol.
volumul
3
numărul
1
paginile
24–29
01 martie 2012
autori:
Horia Barbu1Monica Comăneanu1Mihai Bucur2.
afilieri:
  1. Universitatea „Titu Maiorescu” – București;
  2. UMF „Carol Davila” – București.
cuvinte-cheie:
guided bone regenerationserum CTXallograftsxenograftsd‑PTFEMimicsResonance frequency analysis (RFA).

Regenerarea osoasă ghidată în atrofia marcată a maxilarului

Rezumat

Guided Bone Regeneration in severely resorbed maxilla

Several surgical techniques have been proposed regarding the tri-dimensional bone reconstruction of the severely resorbed maxilla, usind different types of bone substitutes that have regenerative, osseoinductive or osseoconductive properties. In cases where augmentation materials used are autografts or allografts the bone density is quite low and resorption of the grafted site in these cases can reach up to 30% of original volume.
For higher predictability, nonresorbable titanium-reinforced d-polytetrafluoroethylene (d-PTFE) membranes -as a barrier against the migration of epithelial cells within the grafted site - are recommended.
In patients with systemic problems interdisciplinary collaboration is indicated to adjust therapy background so that it does not adversely affect implanto-prosthetic treatment.
Modern techniques of diagnosis and evaluation of the characteristics of the recipient site, before and after bone grafting, has demonstrated its therapeutic effectiveness of the solution chosen in this case.

Rezumat

În vederea augmentării tridimensionale a crestelor maxilare edentate au fost propuse numeroase tehnici ce presupun utilizarea unor materiale cu proprietăți osteogenice, osteoinductive sau osteoconductive, protejate de membrane.

Densitatea osoasă în cazurile în care augmentarea se face cu autogrefe sau allogrefe este destul de scăzută, iar resorbția în aceste cazuri poate să ajungă până la 30 % din volumul inițial. Pentru o predictibilitate mare, sunt indicate membranele neresorbabile d‐polytetrafluoroethylene (d‐PTFE — ca barieră împotriva migrării celulelor epiteliale în interiorul materialului osos), ideal ranforsate cu titaniu (pentru a menține în poziția stabilită grefa osoasă).

În cazul pacienților cu afecțiuni generale este indicată colaborarea interdisciplinară în vederea ajustării terapiei de fond astfel încât aceasta să nu afecteze negativ tratamentul implanto-protetic.

Utilizarea tehnicilor moderne de diagnostic și evaluare a caracteristicilor patului osos înainte și după grefarea osoasă ne‐a demonstrat eficiența soluției terapeutice alese în cazul de față.

Introducere

Resorbția crestei alveolare ce survine în urma edentațiilor poate fi accentuată de multipli factori printre care regăsim vechimea edentației, modalitatea de protezare e breșelor sau parodontopatia marginală cronică asociată osteoporozei [1].

Pentru augmentarea tridimensională a crestelor maxilare edentate au fost propuse numeroase tehnici. [2,3,4,5,6,7] Cu toate acestea, nu se poate spune în momentul de față care dintre tehnicile utilizate poate fi declarată „standardul ideal” în reconstrucția tridimensională a crestelor edentate. [8]

Regenerarea osoasă ghidată presupune folosirea unor materiale de augmentare osoasă ale căror capacități osteogenice, osteoinductive sau osteoconductive pot permite reconstrucția crestelor edentate. Etanșeizarea cât mai riguroasă a acestor materiale permite formarea unui os de calitate foarte bună. Această sigilare a materialului de augmentare osoasă poate fi făcută cu ajutorul a numeroase tipuri de membrane resorbabile și neresorbabile.

Prezentare de caz

Pacienta M.V., de sex feminin, în vârstă de 65 ani, s‐a prezentat în cabinetul stomatologic, solicitând tratament de specialitate.

Examenul clinic și radiologic evidențiază prezența edentațiilor de clasa I Kennedy cu o modificare atât la maxilar (Figura 1), cât și la mandibulă.

Figura 1. Examen radiologic inițial

Împreună cu pacienta am decis protezarea fixă a breșelor edentate cu ajutorul unor restaurări metalo-ceramice agregate pe implanturi dentare.

Planul de tratament la maxilar presupune într‐o primă etapă augmentarea laterală prin regenerare osoasă ghidată în cadranul I ; în etapa a II‐a elevarea membranei sinusale Schneideriene, urmând ca inserarea implanturilor în regiunea distală maxilară să se efectueze în a III‐a etapă.

La mandibulă trebuie efectuată de asemenea augmentare osoasă laterală în cadranul IV, iar în cadranul III este necesară lateralizarea de nerv alveolar inferior, cu inserarea simultană de implanturi și augmentare osoasă.

În urma anamnezei, aflăm că pacienta este sub tratament cu bisfosfonați (Alendronat) de 5 ani pentru tratamentul osteoporozei. Rezultatele analizelor, markerilor turn‐over‐ului osos CTX seric, relevă faptul că valoarea (125 pg/mL) a acestuia este corelată cu suprimarea sistemică a remodelării osoase, ceea ce încadrează pacienta în clasa de risc mediu pentru apariția osteonecrozei. [9]

În urma consultului interdisciplinar cu medicul endocrinolog, pentru evitarea osteonecrozei de maxilar postoperator, am decis înlocuirea bisfosfonaților cu ranelat de stronțiu și amânarea intervenției până la normalizarea ratei de remodelare osoasă.

Având în vedere că lățimea crestei alveolare la maxilar în cadranul I variază între 2,56 mm și 3,12 mm (figurile 2–3), iar complexitatea intervenției este mult mai mare, am decis să debutăm cu tratamentul chirurgical la nivelul acestei hemiarcade.

Figura 2. Lățimea minimă a crestei edentate

Figura 3. Lățimea maximă a crestei edentate

Cu ajutorul programelor specializate (Mimics®), am măsurat densitatea osoasă (Figura 4). Având în vedere calitatea slabă a osului osteoporotic, am decis să folosim alături de allogrefă și o xenogrefă, deoarece aceasta are rolul de a menține volumul noului os format, ea neresorbindu‐se timp de 8–10 ani și contribuind astfel la creșterea densității osoase în zona grefată și la micșorarea ratei de resorbție caracteristică grefelor osoase.

Figura 4. Măsurarea densității osoase cu Mimics

Intervenția s‐a efectuat sub protecție de antibiotic, administrându‐se 1 g cefalosporină (Ceftriaxon) preoperator, urmată de amoxicilină pentru o perioadă de șapte zile post-operator.

Pacienta de față a beneficiat de o analgo-sedare superficială intra-venoasă cu midazolam, atropina și analgezice. Anestezia locala a fost indusă cu ajutorul Articainei 4 % cu adrenalină 1/100 000.

Incizia a fost făcută pe mijlocul crestei edentate, fiind delimitată de două contraincizii oblic divergente (una — distal de incisivul central și a doua distal de creasta zigomato-alveolară) pentru a obține o vizibilitate și un acces foarte bune. După definitivarea inciziilor a urmat decolarea unui lambou total muco-periostal și expunerea amplă a întregii regiuni ce urma a fi regenerată.

În urma decolării am constatat absența completă a corticalei vestibulare. Cu ajutorul unei freze sferice am efectuat mai multe perforații la nivelul osului spongios pentru a provoca sângerarea necesară integrării materialului de augmentare.

Membrana neresorbabilă a fost adaptată și poziționată la nivelul defectului osos. La nivel vestibular membrana a fost fixată cu ajutorul a 2 șuruburi de osteosinteză (de 3 mm lungime și 1,5 mm diametru). Materialul de adiție osoasă obținut prin amestecul unei xenogrefe (40 %) cu o allogrefă (60 %), a fost amestecat cu autogrefă (os particulat, recoltat de la nivelul feței vestibulare a zonei ce urma a fi regenerată, cu ajutorul aparatului de piezo chirurgie), apoi materialul de adiție a fost modelat și adaptat astfel încât să acopere complet defectul osos (Figura 5). Am acoperit apoi materialul de augmentare cu o membrană ce a fost fixată la nivelul corticalei palatinale cu ajutorul unui singur șurub de osteosinteză (Figura 6).

Figura 5. Aplicarea materialului de augmentare osoasă

Figura 6. Sigilarea grefei cu membrană neresorbabilă

Membrana neresorbabilă a fost acoperită la rândul ei cu o membrană de pericard resorbabilă pentru a proteja lamboul muco-periostal și a preveni o eventuală dehiscență.

Au fost practicate apoi incizii la nivelul periostului pentru a relaxa lamboul muco-periostal, pentru a‐i permite acestuia avansarea spre coronar și sutura fără tensiune.

După repoziționarea corectă, lambourile au fost suturate cu fir continuu (polipropilenă, 4-0) la nivelul crestei și fir simplu întrerupt pentru contraincizii (polipropilenă, 5-0). Pacientei i‐au fost prescrise analgetice (Ibuprofen 400 mg) de două ori pe zi, iar firele de sutură au fost îndepărtate la 7 zile.

Postoperator nu ne‐am confruntat cu complicații sau cu o dehiscență a lamboului. Pacienta a fost monitorizată pentru o perioadă de 18 luni, necesară cicatrizării și integrării grefei (Figura 7). Pentru o nouă evaluare a densității la nivelul grefei osoase (Figura 8), am efectuat o tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). Am constatat obținerea unei lățimi a crestei care ajunge până la 9,33 mm, ceea ce presupune o creștere maximă de 6,77 mm (Figura 9).

Figura 7. Vindecarea gingivală corectă la 18 luni de la intervenție

Figura 8. CT de control la 18 luni postoperator

Figura 9. Volumul osos obținut prin grefare — aspect radiologic

În urma evaluării cu ajutorul soft‐urilor specializate (SimPlant Master Cristal) am constatat că la acest nivel densitatea estimată a grefei este mult îmbunătățită (D3 după Misch) față de cea inițială (D5 după Misch).

Pentru descoperirea și îndepărtarea membranei neresorbabile (d‐PTFE) precum și a șuruburilor de fixare a fost nevoie de o noua incizie și decolare a lamboului (figurile 10–11). Noua dimensiune a crestei alveolare măsurată clinic în sens vestibulo-palatinal este suficientă pentru inserarea unor implanturi de diametru standard și o lungime de minim 11,5 mm.

Figura 10. Aspectul membranei la 18 luni post-operator

Figura 11. Volumul osos obținut prin grefare — aspect clinic

Pentru a putea afla cu exactitate cantitatea, calitatea și procentajul de os vital nou format, am decis recoltarea a trei eșantioane de os, strict de la nivelul zonei grefate, în vederea analizei histologice (figurile 12–13). Eșantioanele recoltate cu ajutorul unei freze trepan, au fost fixate în soluție formol 4 % și trimise pentru a fi analizate histologic (Figura 14) și histomorfometric (Figura 15).

Figura 12. Recoltarea eșantioanelor din grefă

Figura 13. Microtomografia probelor recoltate (efectuată în cadrul Departamentului de Biomateriale, Universitatea din New York)

Figura 14. Analiza histologică a țesutului recoltat. Se observă activitatea intensă a osteoblastelor care formează țesut osteoid în jurul particulelor provenite din materialul de grefare (efectuată în cadrul Departamentului de Biomateriale, Universitatea din New York)

Figura 15. Analiza histomorfometrică a găsit următoarele procente: 34,42 % os de novo, 20,5 % xenogrefă, 4,48 % allogrefă și 40,61 % măduvă osoasă

La nivelul neoalveolelor obținute în urma recoltării mostrelor osoase, am inserat 3 implanturi (Figura 16). Implantul de la nivelul premolarului 2 a fost inserat simultan cu elevarea membranei sinusale prin abord crestal. Pentru a măsura obiectiv stabilitatea primară a implanturilor la nivelul grefei osoase, dar și pentru a evalua întreaga suprafață de contact dintre os și implant, am apelat la metoda analizei frecvenței de rezonanță (Osstell) (Figura 17). Aceasta a indicat o foarte bună stabilitate primară a implanturilor (la nivelul caninului avem 75 ISQ, la nivelul premolarului 1 avem 70 ISQ, iar la nivelul premolarului 2, 64 ISQ).

Figura 16. Imagine intraoperatorie

Figura 17. Măsurarea stabilității primare

După efectuarea măsurătorilor și aplicarea șuruburilor de acoperire, am reacolat lamboul suturându‐l cu fir continuu de polipropilenă (Figura 18). În momentul de față pacienta beneficiază de o restaurare protetică provizorie.

Figura 18. Sutura postoperatorie

Figura 19. Aspectul radiologic al implanturilor

Discuții

Allogrefele au un ritm de resorbție crescut, fiind înlocuite rapid cu os nou format. Densitatea osoasă în cazurile în care augmentarea se face cu autogrefe sau allogrefe este destul de scăzută, iar resorbția în aceste cazuri poate să ajungă până la 30 % din volumul inițial. Pentru o predictibilitate mare, sunt indicate membranele neresorbabile d‐PTFE (ca barieră împotriva migrării celulelor epiteliale în interiorul materialului osos), ideal ranforsate cu fibre de titaniu (pentru a menține în poziția stabilită grefa osoasă).

Concluzii

În cazurile de atrofie marcată a substratului osos maxilar avem la dispoziție tehnici moderne de regenerare osoasă ghidată ce îmbunătățesc considerabil oferta osoasă în vederea inserării implanturilor dentare.

Schimbarea medicației generale antiosteoporotice în colaborare cu medicul endocrinolog a permis evitarea apariției osteonecrozei maxilarului și totodată a îmbunătățit densitatea osoasă a pacientei.

Utilizarea tehnicilor moderne de diagnostic și evaluare a caracteristicilor patului osos primitor de implanturi dentare înainte și după grefarea osoasă ne‐a demonstrat eficiența soluției terapeutice alese în cazul de față.

Bibliografie

  1. Misch CE. Contemporary Implant Dentistry. 2nd ed. Mosby; 1999.
  2. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Long-term evaluation of osseointegrated implants inserted at the time or after vertical ridge augmentation. A retrospective study on 123 implants with 1–5-year follow-up. Clin Oral Implants Res. 2001;12(1):35–45.
  3. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P, Rimondini L. Alveolar distraction osteogenesis vs. Vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: A 1–3-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res. 2004;15(1):82–95.
  4. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral Implants Res. 2004;15(1):73–81.
  5. Merli M, Bernardelli F, Esposito M. Horizontal and vertical ridge augmentation: A novel approach using osteosynthesis microplates, bone grafts, and resorbable barriers. Int J Periodont Rest Dent. 2006;26(6):581–587.
  6. Le B, Burstein J, Sedghizadeh PP. Cortical tenting grafting technique in the severely atrophic alveolar ridge for implant site preparation. Implant Dent. 2008 Mar;17(1):40–50.
  7. Steigmann M. Pericardium membrane and xenograft particulate grafting materials for horizontal alveolar ridge defects. Implant Dent. 2006 Jun;15(2):186–91.
  8. Esposito M, Grusovin MG, Kwan S, Worthington HV, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: Bone augmentation techniques for dental implant treatment. Australian Dental Journal. 2009;54(1):70–71.
  9. Marx RE, Cillo Jr JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofacial Surg. 2007;65(12):2397–2410.

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2012-03-01 00:33:42 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.