Citează
Rev. chir. oro-maxilo-fac. implantol.
volumul
3
numărul
1
paginile
5–15
01 martie 2012
autori:
Tiberiu Niță1Vasilios Panagopoulos2Laurențiu Munteanu3Alexandru Roman4.
afilieri:
  1. Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială „Prof. Dr. Dan Theodorescu” București;
  2. practică privată;
  3. Spitalul Clinic de urgență Bagdasar-Arseni, București;
  4. Spitalul Clinic Județean Sibiu.
cuvinte-cheie:
miniplatesmandible fractures.

Particularizarea osteosintezei cu miniplăcuțe în formele anatomo-clinice ale fracturilor de mandibulă

Rezumat

Customised osteosynthesis with miniplates in anatomo-clinical forms of mandible fractures

The purpose of this investigation was to evaluate treatment outcomes prospectively when fractures of the mandible are treated by rigid fixation using miniplates. Fracture characteristic and treatment and outcome data were analyzed to determine whether method produced different outcomes. The use of miniplate is the easiest to perform and is associated with the lowest number of complications.

Rezumat

Scopul demersului nostru a fost evaluarea consecințelor tratamentului fracturilor de mandibulă prin imobilizare rigidă cu miniplăcuțe. Particularitățile fracturilor și metodele de tratament și tiparul evolutiv au fost analizate pentru a determina comportamentul diferitelor procedee. Aplicarea miniplăcuțelor este simplă și se asociază cu cel mai redus număr de complicații.

Introducere

Complexitatea cazurilor de traumatisme mandibulare impune adaptarea solutiilor terapeutice, pentru obtinerea unor rezultate functionale optime. In acest context, localizarea si numărul liniilor de fractură mandibulare reprezinta principalii factori care influenteaza alegerii solutiei terapeutice.

Fracturile mediane și paramediane

Necesitatea apelării la osteosinteză în fracturile din această zonă este un subiect controversat deoarece prezintă in general stabilitate. Ca regula, se indică reducerea deschisă și folosirea pentru imobilizare a plăcutelor de osteosinteză. Marginea inferioară a mandibulei oferă un acces ușor în această zonă și folosirea suplimentară a imobilizării interne rigide este asociată cu o rată de morbiditate minimă.

Particularități ale imobilizării interne cu plăcuțe de osteosinteză
  • abordul oral permite reducerea fragmentelor fracturate în poziție anatomică corectă în majoritatea cazurilor ;
  • trebuie evitată persistenta diastazisului pe versantul lingual, verificarea repozitionării anatomice a fragmentelor osoase, realizându‐se sub control vizual și palpatoriu în cursul intervenției chirurgicale ;
  • in cazul asocierii cu linii de fractură subcondiliene, există riscul de deschidere a arcului mentonier, cu lărgirea consecutivă a feței ;
  • la nivelul mentonului se manifestă atât forțe de tensiune (tracțiune) și compresiune, cât și forte de torsione ;
  • forțele de tracțiune sunt mai accentuate la nivelul crestei alveolare și la nivelul marginii bazilare.
Particularitati de tehnică operatorie

De regulă, abordul oral este realizat printr‐o incizie la nivelul mucoasei vestibulare inferioare. Abordul tegumentar poate fi utilizat în cazul coexistenței unor plăgi cutanate la acest nivel. În cazul fracturilor simple, osteosinteza poate fi practicată și sub anestezie loco-regională.

Posibilitățile de imobilizare internă rigidă cu plăcuțe și șuruburi de osteosinteză pot fi in functie de tipul de plăci de osteosinteză folosit:

  • o placă de compresie plasată la nivelul zonei de compresie si atelă fixată cu ligaturi de sârmă (Figura 1) ;
  • două miniplăci cu patru orificii fixate superior cu șuruburi monocorticale și inferior cu șuruburi monocorticale/bicorticale (Figura 2).

Figura 1. Aspect radiologic la un an postoperator, osteosinteză cu o placă de compresie la o fractură paramediană dreaptă

Figura 2. Osteosinteză într‐o fractură mediană de mandibulă, cu aplicarea corectă a miniplăcutelor de osteosinteză, aspect radiologic postoperator (detaliu)

Fracturile verticale cu deplasare necesită crearea unui acces mai larg pentru a putea avea control vizual asupra reducerii corecte a fracturii, tinând cont de amploarea deplasării fragmentelor osoase (figurile 3–4).

Figura 3. Fractură mediană de mandibulă, la care prezenta caninului inclus favorizează mentinerea diastazisului, aspect radiologic preoperator

Figura 4. Aspect radiologic după realizarea odontectomiei caninului 33 si a osteosintezei, cu aplicarea unei miniplăcute si a unei plăcute de compresie

Imobilizarea fragmentelor reduse în poziție anatomică corectă se obține prin asocierea unei miniplăci de osteosinteză plasată pe banda de tensiune (zona alveolară), cu o placută de compresie sau cu o placă de reconstructie plasate pe banda de compresiune.

Este recomandabilă conturarea în ușoară hipercorecție a acestei plăci.

La pacienții care dezvoltă forțe musculare foarte mari, ca și la bolnavii necooperanți, se recomandă folosirea unei plăci de reconstructie, care prezintă o rezistență ceva mai mare.

In fracturile în „lambda” se indică folosirea unei miniplăci de osteosinteză sau a unei plăci de compresie plasată spre bazilară, cu cel puțin două șuruburi bicorticale pozitionate pe fiecare fragment osos, care trebuie conturată foarte bine pentru reducerea diastazisului. Pe banda de tensiune se utilizează o miniplăcută de osteosinteză.

In cazul fracturilor cominutive, fragmentele sunt reduse cu ajutorul atelelor fixate cu ligaturi dentare din sârmă. Solidarizarea fragmentelor se obține prin inserarea unei plăci de reconstrucție sau a unei miniplăci 3D (Figura 5).

Figura 5. Fractură mediană de mandibulă, aspect radiologic postoperator

Riscul de distorsiune la extremitățile fracturii poate fi diminuat prin plasarea plăcii de osteosinteză într‐o zonă neutrală, aspect de mare importanță mai ales în cazul pacienților dentați. Trebuie avut în vedere ca șuruburile de osteosinteză să nu fie inserate prea aproape de linia de fractură.

Decolarea intempestivă a periostului de pe versantul lingual trebuie evitată, din cauza riscului de compromitere a vascularizației micilor fragmente osoase.

O atenție deosebită trebuie acordată liniilor de fractură subcondiliene frecvent întâlnite în fracturile cominutive mediane/paramediane.

În special când fracturile subcondiliene survin bilateral sau în contextul unor leziuni pan-faciale, se indică imobilizarea internă, ori de câte ori există condiții anatomice favorabile.

Fracturile corpului mandibulei

Particularitati ale imobilizarii interne cu plăcuțe de osteosinteză
  • în cazul fracturilor localizate în zona anterioară a corpului mandibulei, accesul se face de regulă pe cale orală (figurile 6–8) ;
    Figura 6. Fractură dublă de mandibulă, corp bilateral — imagine radiologică preoperator cu persitenta unui diastazis favorizat de edentatia terminală dreaptă
    Figura 7. Fractură dublă de mandibulă, corp bilateral — aspect intraoperator cu evidentierea ambelor focare, după abordul pe cale orală
    Figura 8. Fractură dublă de mandibulă, corp bilateral — aspect introperator după reducerea fracturii si contentia fragmentelor cu miniplăcute de osteosinteză si suruburi monocorticale
  • pentru fracturile din zona posterioară, abordul oral nu asigură un acces corespunzător pentru reducerea diastazisului de pe versantul lingual și de pe marginea bazilară a mandibulei, de aceea se recomandă abordul cutanat (figurile 9–10) ;
    Figura 9. Fractură corp mandibular drept — aspect clinic intraoperator cu reducerea fracturii
    Figura 10. Fractură corp mandibular drept — aspect clinic intraoperator, după aplicarea miniplăcutelor de osteosinteză
  • în cazul fracturilor asociate cu linii condiliene sau subcondiliene fără deplasare, se recomandă osteosinteza la nivelul focarului de fractură de la nivelul corpului, pentru a permite mobilizarea mandibulei si evolutia favorabilă a fracturii condiliene prin instituirea precoce a mecanoterapie.
Particularitati de tehnică operatorie
Î

n general, abordul în acest tip de fracturi este de tip oral. În zona molară se realizează incizii inferior de fundul de sac vestibular care permit ulterior închiderea în două planuri prevenind astfel aparitia dehiscentei.

Abordul cutanat este rar indicat în fracturile cominutive complexe. În cazul coexistenței unor plăgi cutanate la nivelul fracturii, se pot folosi aceste leziuni ca și linii de incizie sui-generis. Rezervele asupra abordului cutanat sunt datorate în principal riscului de lezare a nervului mentonier și ale ramului marginal mandibular din nervul facial. Din această cauză, abordul transbucal este considerat de elecție în acest tip de fracturi, sub anestezie generală.

Fracturile verticale fără deplasare beneficiaza de osteosinteza cu ajutorul a două miniplăcute, fixate cu șuruburi monocorticale la nivelul benzii de tensiune, respectiv bicorticale la nivelul benzii de compresiune.

De asemenea, se poate folosi în loc de plăcuță pe banda de tensiune o atelă. La pacienții cu forțe funcționale crescute, ca și la bolnavii necooperanți se poate utiliza o placă de reconstructie cu șuruburi bicorticale pe banda de compresiune.

Fracturile verticale cu deplasare necesită crearea unui abord care să permită vizualizarea pe o suprafață corespunzătoare a focarului.

Securizarea fragmentelor reduse în poziție anatomică corectă se obține cu ajutorul unei miniplăci, plasată pe banda de tensiune.

Fixarea la nivelul marginii inferioare a corpului mandibulei (Figura 11) se realizează cu o placă de compresie.

Figura 11. Aspect radiologic postoperator cu plasarea corectă a plăcii de compresiune în zona de compresie

Conturarea în supracorecție este mai puțin necesară decât în partea anterioară a corpului mandibulei.

La pacienții care dezvoltă forțe masticatorii importante, plăcile de compresie pot fi ineficiente. În aceste cazuri este recomandabil să se utilizeze o placă mai puternică, cum este placa de reconstructie.

Contentia fracturilor oblice se obține prin asocierea a doua miniplăci sau a unei miniplăci cu o placă de compresie plasată pe banda de compresiune. Blocajul rigid intermaxilar este recomandat pentru a preveni diastazisul postoperator la nivelul crestei alveolare (figurile 12–13).

Figura 12. Fractură oblică corp mandibular stâng, cu deplasare — aspect radiologic preoperator

Figura 13. Fractură oblică corp mandibular stâng, cu deplasare — osteosinteză cu miniplăcute si suruburi, aspect radiologic postoperator

În cazul fracturilor cu fragment intermediar, diastazisul posttraumatic se mentine după tratamentul ortopedic, fiind necesar să se recurgă la tratamentul chirurgical pentru a preveni aparitia complicatiilor.

Osteosinteza se practică în această situație cu o placă de compresie sau cu o placă de reconstructie, plasată pe banda de compresiune. O miniplăcută fixată cu șuruburi monocorticale este fixată paralel cu prima si funcționează ca bandă de tensiune.

Fracturile cominutive sunt leziuni grave, cu plăgi transfixiante la nivelul părtilor moi (cutaneo-mucoase) si fracturi cu traiect neregulat ce delimitează fragmente osoase multiple, de cele mai multe ori cu lipsă de substantă, la care tratamentul chirurgical complet capătă caracter de urgentă.

Fragmentele mici sunt solidarizate la bonturile limitante ale focarului cu miniplăci de osteosinteză. Securizarea fragmentelor la nivelul bazilarei se obține cu ajutorul plăcilor de compresie. Totusi, opțiunea viabilă în cazul fracturilor de mandibulă cu lipsă de substanță este reprezentată de folosirea plăcilor de reconstrucție, solidarizarea făcându‐se cu minim 3–4 șuruburi de fiecare parte a liniei de fractură. De remarcat că posibilitatea acoperirii focarului cu părți moi poate fi dificilă în cazul acestor fracturi.

Din această cauză, utilizarea unei grefe osoase la nivelul defectului este contraindicată dacă lamboul nu poate proteja întreaga suprafață osoasă, temporizându‐se augmentarea până la vindecarea per secundam a plăgii.

Este evident că șuruburile de osteosinteză trebuie plasate într‐o poziție neutrală, în condițiile în care compresiunea la nivelul focarului cominutiv determină forțe de torsiune, cu modificări consecutive ale relațiilor de ocluzie.

Fracturile de unghi

Tipul de fractură, gradul de deplasare al fragmentelor și experiența chirurgului influențează modalitatea de abord.

Repozitionarea perfectă a fragmentelor osoase este importantă pentru evitarea tulburărilor de ocluzie minore postoperatorii. De obicei, aceste fracturi sunt instabile și este de preferat osteosinteza cu plăcute si suruburi.

Particularitati ale imobilizarii interne cu plăcuțe de osteosinteză
  • Controlul vizual asupra marginii inferioare a unghiului mandibulei este dificil în cazul abordului intern.
  • Necesitatea imobilizării intermaxilare intra-operatorie poate reprezenta un obstacol în reducerea corectă a fracturii.
Particularitati de tehnică operatorie
A

bordul oral poate fi utilizat doar în condițiile în care există o deplasare minimă a fragmentelor fracturate, recomandându‐se ca dintele din focarul de fractură să fie îndepărtat ulterior (figurile 14–16).

Figura 14. Fractură unghiului mandibular drept — aspect radiologic preoperator

Figura 15. Fractură unghiului mandibular drept — aspect clinic intraoperator, cu evidentierea reducerii diastazisului

Figura 16. Fractură unghiului mandibular drept — aspect clinic postoperator

Inserarea corectă a șuruburilor pe banda de tensiune, necesită realizarea unei incizii largi, pentru a verifica adaptarea si amplasarea plăcii la nivelul marginii bazilare.

Fracturile cu deplasare mare a bonturilor osoase, ca și cele cominutive, necesită realizarea unui abord cutanat asupra focarului pentru a permite reducerea sub control vizual și plasarea miniplăcuțelor de osteosinteză.

În acest caz, este important să se protejeze traiectul ramului inferior mandibular din nervul facial.

În marea majoritate a cazurilor se recomandă totuși intervenția sub anestezie generală.

Se recomandă extracția molarului de minte din focarul de fractură înainte de aplicarea miniplăcuțelor de osteosinteză, această manoperă facilitând reducerea fracturii și stabilizarea acesteia.

Fracturile fără deplasare beneficiaza de osteosinteza cu o singură miniplăcut și șuruburi monocorticale aplicate la nivelul liniei oblice externe, deși posibilă, prezintă dezavantajul neutralizării incomplete a forțelor funcționale si aparitia consolidării vicioase (Figura 17).

Figura 17. Fractură unghi mandibular drept, aspect radiologic postoperator cu evidentierea diastazisului osos la nivelul marginii bazilare (detaliu)

Din acest considerent, mai ales la pacienții de sex masculin, se recomandă utilizarea a două miniplăci de osteosinteză: una aplicată la nivelul liniei oblice externe, iar cealaltă plasată pe marginea bazilară.

Dacă condițiile locale o permit, se preferă fixarea miniplăcilor cu șuruburi bicorticale.

Dacă se consideră necesar, cu scopul de a obține o rezistență superioară, se poate asocia o miniplăcută plasată pe banda de tensiune cu o placă de compresie fixată cu șuruburi bicorticale pe zona inferioară (figurile 18–19).

Figura 18. Fractură dublă de mandibulă, mediană si unghi drept — aspect radiologic preoperator

Figura 19. Fractură dublă de mandibulă, mediană si unghi drept — aspect radiologic postoperator

Fracturile cu deplasare se însoțesc de lezări importante ale periostului și ale chingii musculare pterigo-maseterine. Interpoziția de părți moi între fragmentele fracturate este frecventă și face dificilă reducerea bonturilor în poziție anatomică.

În aceste cazuri, fixarea cu o singură miniplăcută de osteosinteză este insuficientă.

Pentru a contracara tendința de formare a diastazisului se recomandă asocierea la marginea inferioară a unei a două miniplăci sau a unei plăci de compresie.

Și în acest caz, dacă se anticipează că forțele funcționale sunt importante, se poate aplica pe banda de tensiune o placă de reconstructie.

Fracturile cu fragment intermediar beneficiaza de aplicarea pe zona bazilarei se utilizează o placă de compresie angulată sau o placă de reconstrucție.

Fragmentul intermediar se fixează de bonturile principale cu miniplăci. Pe banda de tensiune se recomandă plasarea unei miniplăci.

Și în această situație trebuie evitată plasarea șuruburilor de osteosinteză în spațiile interfragmentare.

Ori de câte ori există dubii asupra acestui aspect, este de preferat să se folosească o placă mai lungă, fără a fixa șuruburi în proximitatea focarului de fractura.

Fracturile cominutive ale unghiului mandibulei si/sau ramului mandibular apar de regulă în contextul unor fracturi pan-faciale care interesează atât mandibulă cât și complexul zigomato-maxilar.

Osteosinteza în situația aceasta se practică cu ajutorul a miniplăcilor, cu care se solidarizează fragmentele mici de bonturile principale.

După aplicarea plăcuțelor menționate, este necesară securizarea cu ajutorul unei plăci de compresie.

Torsiunea secundară care poate să apară la nivelul focarului de fractură este contracarată prin plasarea plăcuțelor necompresive.

Subliniem necesitatea fixării consecutive a eventualelor fracturi asociate subcondiliene în această situație clinică.

În cazul fracturilor cominutive de unghi care interesează și ramul ascendent, particularitatea o reprezintă accesul la focarul de fractură.

În această situatie, accesul se obține de obicei pe cale submandibulară combinată cu calea preauriculara.

Fracturile de condil

Atitudinea terapeutică în aceste fracturi se stabilește pe baza clasificării clasice a fracturilor condiliene (Kohler, 1951), pe baza nivelului liniei de fractură.

Particularitati ale imobilizarii interne cu plăcuțe de osteosinteză

Ca o regulă absolută, fracturile intracapsulare se tratează conservator (ortopedic), din cauza riscului de necroză al fragmentului proximal (capul condilian). Acest fenomen poate surveni în contextul lezării structurilor vasculare în cursul reducerii pe cale deschisă a fracturii.

În general, în cazul fracturilor cu deplasare mică sau cu luxarea fragmentului mic se recomandă tratamentul conservator (ortopedic), deși cel mai frecvent nu se poate obține reducerea în poziție anatomică.

Uneori, în cazuri deosebite, se poate recurge la reducerea și fixarea internă a acestor tipuri de fracturi pe cale deschisă.

Atât abordul oral, cât și cel extern sunt posibile în realizarea osteosintezei pentru fracturile subcondiliene.

De remarcat că prin abordul oral reducerea fragmentelor și mai ales aplicarea plăcuțelor și șuruburilor de osteosinteză sunt deosebit de dificile.

Tratamentul chirurgical, a fost privit multă vreme cu rezervă din cauza riscurilor de apariție a unor complicații importante, pe de o parte, iar pe de alta din cauza faptului că, în cele mai multe cazuri, rezultatele nu sunt mult mai satisfăcătoare comparativ cu cele ale tratamentului ortopedic.

Indicațiile absolute ale tratamentului chirurgical:

  • tratamentul ortopedic nu poate restabili relațiile de ocluzie habituale ;
  • fracturi faciale asociate care modifică relațiile de ocluzie ;
  • ocluzie instabilă (mai puțin de 3 unități dentare pe hemiarcadă, parodontopatie, anomalii anatomice) ;
  • deplasarea fragmentului fracturat în fosa craniană mijlocie ;
  • deplasarea laterală extracapsulară ;
  • fractură deschisă ;
  • prezența de corpi străini (plăgi penetrante articulare, proiectile) ;
  • opțiunea pacientului (dacă nu există contraindicații).

Indicațiile relative:

  • fracturi bilaterale subcondiliene la bolnavi edentați, în cazul în care nu există sau nu se poate confecționa o proteză mobilă (din cauza atrofiei avansate) ;
  • fracturile uni sau bilaterale la bolnavii la care nu se poate aplica mecanoterapia postimobilizare ;
  • fracturi condiliene bilaterale asociate cu fracturi cominutive ale etajului mijlociu al feței ;
  • fracturi subcondiliene bilaterale la bolnavi cu anomalii dento-maxilare (retrognatism/prognatism, ocluzie deschisă) ;
  • pacient necooperant sau cu afecțiuni neuropsihice.

Tratamentul chirurgical nu este lipsit de complicații importante, printre care: formarea de bride cicatriciale, leziuni ale nervului facial, fractura plăcuței de osteosinteză, lipsa de consolidare, necroza aseptică a capului condilian prin pierderea aportului sanguin periostal în cursul abordului chirurgical.

Inserarea plăcuțelor de osteosinteză pentru tratamentul fracturilor condiliene se poate realiza prin două căi principale: cervico-facială sau orală. Abordul cutanat asupra focarului de fractură condilian se poate realiza prin următoarele tipuri de incizii: preauriculară, retromandibulară, ritidectomie etc. Abordul oral este mai rar utilizat în principal din cauza dificultăților legate de accesul chirurgical, precum și de necesitatea unui instrumentar specific fracturilor de condil, diferit de cel utilizat în mod curent în traumatolgia oro-maxilo-facială. Alternativa endoscopică, care utilizează trocarul transbucal, nu și‐a dovedit până la momentul actual superioritatea comparativ cu metodele clasice.

Un alt aspect controversat îl reprezintă necesitatea aplicării imobilizării intermaxilare după realizarea osteosintezei cu miniplăcuțe. Totuși, este de semnalat faptul că rigidizarea poate crește riscul de remodelare defectuoasă, cu consecințe funcționale nefavorabile, ca rezultat al modificării poziției condilului și creșterii sarcinii funcționale asupra acestuia.

Fixarea unei fracturi subcondiliene cu deplasare nu se poate obține cu ajutorul unei singure miniplăcuțe care se inseră pe marginea posterioară a ramului ascendent și pe condilul mandibular.

Astfel, în cazul utilizării unei singure miniplăcute se constată frecvent fractura acesteia.

La fel de important este ca un număr de cel puțin două șuruburi bicorticale să poată fi inserate, câte unul de fiecare parte a liniei de fractură.

În cazul fracturilor localizate la baza condilului (asimilabile fracturilor ramului ascendent al mandibulei), se pot utiliza pentru osteosinteză miniplăcute în formă de „L”.

Fracturile mandibulei atrofiate

Forțele musculare care actionează asupra mandibulei atrofiate sunt incomparabile cu cele care se manifestă la dentat ; actiunea acestora împreună cu lipsa dintilor favorizând deplasarea secundară a fragmentelor osoase.

În această situație clinică, încărcătura funcțională mandibulară trebuie să se transmită prin intermediul unui dispozitiv de imobilizare internă stabilă, altfel ar apărea riscul de consolidare vicioasă cu tulburări functionale grave.

În contrast cu mandibula dentată, în caz de atrofie, benzile de tensiune și de compresiune ajung foarte apropiate, din cauza reducerii grosimii osului.

În acest caz, se poate obține fixarea cu ajutorul unei singure plăci de compresie, care trebuie să preia încărcătura funcțională și să contracareze forțele masticatorii.

Pe lângă reducerea cantitativă a osului, atrofia se însoțește și de modificarea calității acestuia.

Densitatea osoasă este redusă la pacienții în vârstă, din cauza proceselor fiziologice de osteoporoză.

În acest sens este indicată utilizarea unor șuruburi de osteosinteză care să nu necesite efectuarea pre-tapping‐ului.

Dat fiind faptul că atrofia se manifestă predominant la nivelul procesului alveolar, mai ales în zona laterală a corpului mandibular, șuruburile de osteosinteză nu pot fi aplicate de multe ori în apropierea focarului, ci mai ales în zona mentonului și a unghiului mandibular.

Din același considerent se preferă folosirea unor plăci de osteosinteză mai lungi.

Ori de câte ori sunt disponibile lucrările protetice mobile ale pacientului, se pot folosi pentru restabilirea corectă a relațiilor intermaxilare. Protezele pot fi fixate temporar la infrastructura osoasă fie cu sârme trecute circummandibular, fie cu șuruburi monocorticale.

Datorită necesității ca dispozitivul de fixare să preia integral sarcinile funcționale care se exercită asupra osului mandibular, osteosinteza folosește în acest caz plăcuțe rezistente de tipul plăcilor de compresie sau miniplăcuțelor de osteosinteză (figurile 20–21).

Figura 20. Fractură de mandibulă la un edentat subtotal cu dinti restanti prezenti în focarul de fractură — aspect radiologic preoperator

Figura 21. Fractură de mandibulă la un edentat subtotal cu dinti restanti prezenti în focarul de fractură — aspect radiologic postoperator

Fracturile mandibulei cu supurație în focar

Toate fracturile deschise în cavitatea orală sunt considerate contaminate.

Instabilitatea fragmentelor osoase determină și întreține supurația la nivelul focarului de fractură. În cazul unei osteosinteze necorespunzătoare (alegerea unei plăcuțe prea scurte sau prea fragile) sau a mobilizării șuruburilor se recomandă îndepărtarea plăcuței care acționează ca un corp străin. Imobilizarea absolută a fragmentelor este obligatorie, lipsa de stabilitate neputând fi compensată prin antibioterapie.

În această situație se recomandă utilizarea unei plăci de reconstrucție, având grijă ca șuruburile să nu fie inserate la nivelul zonelor infectate. O situatie clinică destul de rar întâlnită este fractura în os patologic.

În astfel de cazuri, ariile osoase infectate sau necrozate trebuie îndepărtate până în țesut sănătos si continuitatea mandibulei se reface cu placă de reconstructie primară. Posibilitatea aplicării unei grefe osoase autologe la acest nivel poate fi luată în calcul după confirmarea vindecării prin scintigrafie osoasă.

Fracturile mandibulei la copii

Fracturile mandibulare la copii sunt rare si au fost tratate mai ales prin metode ortopedice, deoarece întregul spatiu vertical al osului poate fi ocupat de dentitia mixtă, ceea ce poate periclita dintii definitivi si nervul alveolar inferior în cursul înfiletării suruburilor.

Datorită faptului că osul copiilor este destul de elastic, fracturile sunt în general, fără deplasare si rareori se întâlnesc fracturi cominutive.

Prezenta dentitiei mixte si faptul că osul este in proces de crestere, nu impun o reducere perfectă a fragmentelor osoase.

Figura 22. Fractură de mandibulă la copil, aspect radiologic postoperator; contentie cu miniplăcută aplicată la nivelul marginii bazilare si ligatură de sârmă interdentară monomaxilară

În primii ani ai copilăriei, osteosinteza cu plăcuțe este limitată din cauza multiplilor factori anatomici: dimensiunea redusă a osului, densitatea osoasă scăzută, localizarea nervului alveolar inferior, prezența mugurilor dentari.

La copii cu dentiție definitivă sau mixtă tardivă se poate efectua osteosinteza cu miniplăcuțe și șuruburi (figurile 23–25).

Figura 23. Fractură de corp mandibular stâng cu deplasare mare a fragmentelor osoase, la copil — aspect preoperator CT

Figura 24. Fractură de corp mandibular stâng cu deplasare mare a fragmentelor osoase, la copil — aspect preoperator CT

Figura 25. Fractură de corp mandibular stâng cu deplasare mare a fragmentelor osoase, la copil — aspect radiologic postoperator

Totuși, osteosinteza cu plăcuțe și șuruburi reprezintă o alternativă de rezervă în anumite situații clinice particulare la copii:

  • fracturile cu deplasare mare a fragmentelor ;
  • fracturile cominutive cu sau fără interpoziție de părți moi ;
  • deficit neuropsihic, care nu pemite imobilizarea intermaxilară.

Părinții pacienților trebuie informati preoperator pentru a înțelege, posibilele anomalii ce pot apărea în dezvoltarea dentitiei și a mandibulei. Neinformarea părinților cu privire la faptul că aceste probleme pot fi rezultatul fracturii, îi poate determina pe aceștia să arunce vina pe intervenția chirurgicală. Implicațiile medicale și legale ale unei astfel de interpretări eronate sunt evidente și merită să fie evitate.

Un aspect particular îl reprezintă necesitatea îndepărtării dispozitivelor de fixare în cazul acesta.

Concluzii

Nu există un protocol terapeutic unanim acceptat, asa cum nu există un consens privind alegerea unei anumite tehnici într‐o anumită formă anatomo-clinică de fracturi mandibulare.

Diversificarea mijloacelor imagistice de diagnostic și accesul la aceste mijloace pot crește gradul de aplicabilitate a unui algoritm terapeutic adaptat fiecarui caz clinic în parte.

Accesul la tehnici și la instrumentarul de osteosinteză pot crește calitatea practicii chirurgicale în tratamentul fracturilor de mandibulă.

Bibliografie

  1. Alpert B, Engelstad M, Kushner G. Invited review: small versus large plate fixation of mandibular fractures. J Craniomaxillofac Trauma. 1999;5(3):33–39.
  2. Andrä A, Bethmann W, Heiner H. Kieferchirurgie—Traumatologie. Edition Zahnheilkunde. Leipzig. Heidelberg: Johann Ambrosius Barth; 1991.
  3. Bormann KH, Wild S, Gellrich NC, Kokemüller H, Stühmer C, Schmelzeisen R, et al. Five-year retrospective study of mandibular fractures in Freiburg, Germany: incidence, etiology, treatment, and complications. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67(6):1251–1255.
  4. Bucur A, Navarro Vila C, Acero J, Lowry J, editors. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. București, România: Editura Q Med Publishing; 2009.
  5. Fonseca RJ, Walker RV. vol. 1 of Oral and Maxillofacial Trauma. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.
  6. Kruger E, Schilli W, editors. vol. 2 of Oral and maxillofacial traumatology. Chicago: Quintessence; 1986.
  7. Sonnenburg M, Scholtz HJ. Traumatologie des Gesichtsschädels. Leipzig. Heidelberg: Johann Ambrosius Barth; 1990.
  8. Spiessl B, Rahn B. Internal fixation of the mandible: a manual of AO/ASIF principles. Springer Verlag; 1989.
  9. Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Snyder MC, Gutowski KA. Management of mandible fractures. Plastic and reconstructive surgery. 2006 Mar;117(3):48e–60e.
  10. Thaller SR, McDonald WS. Facial Trauma. New York; Basel: Marcel Dekker; 2004.

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2012-03-01 00:33:42 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.