Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie

Rezumat

În lucrare, este prezentat un caz rar de fractură izolată a procesului coronoid, cauzată de o hetero-agresiune. Un bărbat în vârstă de 33 de ani, care a fost lovit în față cu o cărămidă, prezintă limitarea deschiderii gurii, dificultăți masticatorii și dureri la deschiderea gurii. Examenul clinic a relevat excoriații multiple faciale, echimoze și edem la nivelul regiunii palpebrale drepte. O radiografie în incidență hemimandibulă defilată și un examen CT au evidențiat o fractură cu deplasare la nivelul procesului coronoid drept. Rezultatul tratamentului chirurgical a fost bun. Sunt prezentate detalii epidemiologice, semnele clinice și radiologice, tratamentul, evoluția.

Introducere

Procesul coronoid este o apofiză mandibulară plată, direcționată în sus și ușor înainte. Marginea posterioară delimitează incizura mandibulară ; marginea anterioară se continuă inferior cu marginea anterioară a ramului ascendent mandibular. Marginile și suprafața sa medială sunt sediul inserțiilor fibrelor mușchiului temporal.

Fracturile mandibulei sunt leziuni frecvente. Cu toate acestea, fracturile procesului coronoid sunt foarte rare. Boole [6] a raportat 5 196 fracturi de mandibulă, dintre care doar 30 (0,6 %) au implicat procesul coronoid. Dingman și Natvig susțin că 2 % dintre fracturile apofizelor mandibulare sunt localizate la nivelul procesului coronoid. Fracturile izolate ale procesului coronoid cauzate de traumatismele directe sunt foarte rare, întrucât zona este anatomic protejată de complexul arcada temporo-zigomatică–os zigomatic și mușchii asociați.

Etiologic, majoritatea fracturilor sunt cauzate de lovituri (contuzii sau leziuni penetrante). Sunt raportate și fracturi de cauză iatrogenă, care au survenit în timpul intervențiilor chirurgicale oro-maxilo-faciale, cum ar fi extracțiile molarilor trei maxilari și mandibulari, chistectomii și osteotomia sagitală la nivelul ramului ascendent.

Natvig a împărțit fracturile procesului coronoid în două categorii:

• intramusculare: fractura este localizată între inserțiile mușchiului temporal și tendoanele sale profunde și superficiale, caz în care nu există o deplasare a fragmentului fracturat ;
• submusculare: localizarea fracturii este sub inserția mușchiului temporal, caz în care există o deplasare supero-medială a fragmentului fracturat.

Așadar, fracturile procesului coronoid constituie un procent foarte mic din fracturile mandibulare. În majoritatea cazurilor, fracturile procesului coronoid sunt însoțite și de fractura arcadei zigomatice.

Dacă este suspectată o fractură a procesului coronoid, pe lângă radiografia panoramică, o radiografie în incidență postero-anterioară cu gura larg deschisă evidențiază clar procesul coronoid. Ocazional, procesul pterigoid se suprapune cu arcada zigomatică, și pot rezulta confuzii diagnostice.

Tratamentul se instituie în funcție de gradul de deplasare al fragmentului fracturat și de severitatea simptomelor. Acest tip de fractură poate fi tratat în mai multe moduri:

• În general, fracturile fără deplasare, asimptomatice, nu necesită tratament, iar rezultatele sunt excelente pe termen lung.
• Dacă ocluzia este modificată și pacientul acuză dureri severe, se recomandă o dietă moale, blocaj intermaxilar până la trei săptămâni, care duce la remisia simptomelor și favorizează consolidarea osoasă. În cazul fracturilor intramusculare, spasmul mușchiului temporal este de obicei suficient pentru a ține fragmentele în poziție până la consolidare.
• Unii autori recomandă îndepărtarea procesului coronoid, dacă mișcările mandibulei sunt limitate de fibroza mușchiului temporal.
• În cazul fracturilor submusculare, când fragmentul este suficient de mare și perturbă funcțiile mandibulei sau când se decelează o deplasare laterală care împiedică afrontarea osoasă cu ramul ascendent mandibular, se recomandă reducerea deschisă pe cale orală și fixarea cu sârmă.
• Pentru tratamentul fracturilor cu deplasare ale procesului coronoid, Yaremchuk [3] a folosit o fixare internă rigidă cu plăcuțe și șuruburi, metodă pe care am aplicat‐o și noi.

Prezentare de caz

Prezentăm un caz rar de fractură unilaterală a procesului coronoid. Un bărbat de 33 de ani a fost lovit cu o cărămidă în față, prezentând la internare limitarea deschiderii gurii, dureri la deschiderea gurii, dificultăți masticatorii. Pacientul a raportat existența hemoragiei faciale și intraorale consecutive traumei, și care a cedat spontan.

Figura 1. Imagine preoperatorie: facială

Examenul clinic a relevat excoriații în multiple regiuni ale feței, echimoze și edem la nivelul regiunii plapebrale drepte. La palpare nu s‐au evidențiat discontinuități osoase dureroase la nivelul feței. Examenul intraoral a arătat spații edentate largi bilateral, maxilar și mandibular, o limitare a deschiderii gurii la 25 mm, o deviație de la linia mediană la sfârșitul deschiderii gurii și în protruzie, imposibilitatea efectuării mișcării de lateralitate pe partea dreaptă. La palparea marginii anterioare a ramului ascendent mandibular drept, în porțiunea superioară, am observat durere locală.

Figura 2. Imagine preoperatorie: radiografie hemimandibulă defilată

Figura 3. Imagine preoperatorie: examen CT

O radiografie hemimandibulară dreaptă și un examen CT au arătat o fractură unilaterală cu deplasare a procesului coronoid drept. Nu a fost decelată nici o altă leziune osoasă (arcada temporo-zigomatică dreaptă și os zigomatic drept integre). Antecedentele personale medicale și chirurgicale, antecedentele heredo-colaterale, examenul general, condițiile de viață și de muncă nu au evidențiat elemente deosebite.

Tratamentul instituit a fost chirurgical. Am preferat fixarea internă rigidă cu plăcuțe și șuruburi, datorită faptului că a fost o fractură cu deplasare a procesului coronoid și că funcțiile mandibulare au fost doar parțial afectate.

Figura 4. Imagine intra-operatorie

Figura 5. Imagine intra-operatorie

S-a expus focarul de fractură după o incizie mucoperiostală la nivelul marginii anterioare a ramului ascendent al mandibulei. Fragmentul dislocat a fost readus în poziția corectă și menținut cu ajutorul unei pense Kocher. Fixarea fragmentului fracturat la marginea anterioară a ramului ascendent s‐a realizat cu ajutorul unei plăcuțe de titan cu trei orificii și șuruburi bicorticale. S-a practicat sutura mucoperiostală și drenajul pentru 24 de ore. Radiografia de control realizată la 24 de ore a arătat poziția corectă a procesului coronoid.

Figura 6. Imagine post-operatorie

Figura 7. Radiografia panoramică post-operatorie

Tratamentul post-operator a fost următorul:

1. relaxarea musculaturii masticatorii: termoterapie cu căldură uscată pentru 20 de minute pe zi urmată de masaj manual pentru 5 minute pe zi, cu scopul de a crește irigația sanguină și de a elimina reziduurile metabolice ;
2. gimnastică mandibulară: deschiderea gurii cu limba aplicată la nivelul palatului pentru a facilita coordonarea musculară ;
3. terapie funcțională: terapie masticatorie și fonetică timp de patru săptămâni, jumătate de oră pe zi.

După 6 luni de urmărire a evoluției, deschiderea gurii a crescut de la 25 mm la 40 mm, fără deviație de la linia mediană la deschiderea gurii sau în protruzie, iar mișcarea de lateralitate spre stânga a fost limitată.

Discuții

Datorită protecției arcadei temporo-zigomatice și a osului zigomatic, fracturile procesului coronoid prin traumatism direct sunt foarte rare. Cu toate acestea, în acest caz, traumatismul direct cauzat de lovitura cu o cărămidă a condus la o fractură a apofizei coronoidiene drepte.

Diagnosticul radiologic de fractură a procesului coronoid nu este întotdeauna ușor de pus și fractura poate rămâne nediagnosticată, datorită unor incidențe radiografice necorespunzătoare, sau a erorilor de interpretare. Odată cu apariția examenului CT, diagnosticul corect al unei fracturi a procesului coronoid nu mai este dificil. În cazul prezentat, alături de examenul CT, folosirea unei radiografii hemimandibulare a fost de asemenea utilă.

Concluzii

În concluzie, tratamentul chirurgical a avut succes și datorită faptului că pacientul nu a prezentat modificări ocluzale accentuate (având edentații parțiale întinse maxilare și mandibulare). Mișcările mandibulare post-operatorii au înregistrat doar schimbări minore. Alte tratamente (fizioterapie, exerciții mandibulare, terapie funcțională, terapie fonetică), instituite imediat post-operator, au contribuit de asemenea la rezultatul final bun.

Bibliografie