Tratamentul complex al osteomielitelor

Despre Autori

Dr. Mihail Radzichevici¹ Prof. Dr. Dumitru Șcerbatiuc¹ Dr. Natalia Rusu¹

¹Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, Republica Moldova, Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facială „Guțan Arsenie”

Rezumat

Din experiența clinicii noastre, studiind cazurile diagnosticate cu osteomieltă, atragem atenția asupra tratamentului chirurgical în urma căruia se poate obține o stabilitate satisfăcătoare a fragmentelor, situații în care devine indispensabilă imobilizarea rigidă cu plăci de reconstrucție.

Acest tip de tratament reduce considerabil durata tratamentului comparative cu metodele tradiționale – sechestrectomie și imobilizarea intermaxilară.

Abstract

The complex treatment of steomyelitis

From our clinic practical experience during the study of treatment cases of osteomyelitis, we would like to focus now on surgical treatment, as consequence we can achieve a satisfactory stability of fragments to which is necessary the fixation with the help of importable reconstructive plate.

This type of treatment reduces the treatment duration considerably in contrast to traditional methods - necroectomya and intermaxillar fixation.

Keywords :

osteomyelilitis, reconstructive plates, osteosynthesis .

Introducere

S-a efectuat studiul retrospectiv al unui număr de 9599 foi de observație clinică a pacienților prezentați în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială a Centrului Național Științifico-Practic în Medicina de Urgență din Republica Moldova, în perioada anilor 2005 – 2009. În urma studierii foilor de observație am constatat că:

  • în anul 2005 din numărul total de pacienți internați, osteomielitele maxilarelor s-au întâlnit în 89 (4,4%) cazuri, dintre care osteomielite odontogene ale mandibulei – 42 (47,2%), osteomielite posttraumatice a mandibulei - 37 (41,5%), osteomielite odontogene ale maxilarului – 5 (5,7%) cazuri, osteomielite posttraumatice ale maxilarului – 3 (3,3%), osteomielita toxică a mandibulei – 2 (2,2%);
  • 2006- osteomielite odontogene ale mandibulei – 45 (36%), osteomielite posttraumatice ale mandibulei – 62 (49,6%), osteomielite odontogene ale maxilarului – 10 (8%) cazuri, osteomielită posttraumatică a maxilarului superior – 1 (1%), osteomielite toxice ale mandibulei – 7 (5,6%);
  • 2007 - osteomielite odontogene ale mandibulei – 37 (41,5%), osteomielite posttraumatice ale mandibulei - 33 (37%), osteomielite odontogene ale maxilarului – 12 (13,6%) cazuri, osteomielită posttraumatică a maxilarului superior – 1(1,1%), osteomielite toxice ale mandibulei – 4 (4,4%), osteomielite toxice ale maxilarului – 2 (2,2%);
  • 2008 - osteomielite odontogene ale mandibulei – 20 (30,7%), osteomielite posttraumatice ale mandibulei - 35 (53%), osteomielită odontogenă a maxilarului superior – 1 (1%) cazuri, osteomielite toxice ale mandibulei – 9 (15,3%), osteomielită toxică a maxilarului superior – 1 (1%);
  • 2009 - osteomielite odontogene ale mandibulei – 24 (40,5%), osteomielite posttraumatice ale mandibulei - 25 (42,4%), osteomielite toxice ale mandibulei – 9 (15,3%), osteomielită toxică a maxilarului superior – 1 (1%) (Figura 1).

Figura 1. Frecvența osteomielitelor maxilarelor (posttraumatică, odontogenă, toxică)

Caz clinic

Pacient N.V. b/34 ani, F.O. № 3284, a fost internat în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială a CNȘPMU 08.12.2003 cu acuze la dureri moderate periodice în regiunea corpului mandibulei pe partea stângă, tulburări ale ralțiilor ocluzale, dificultăți de alimentație, asimetrie facială (Figura 2).

Figura 2. Osteonecroză post-traumatică a mandibulei - aspect clinic cervico-facial: se observă prezența asimetriei feței

Din anamneză, s-a stabilit că în data de 02.02.2006, pacientul a suferit o agresiune umană. După o perioadă de 3 ani de la incident, pacientul s-a adresat Clinicii de chirurgie a CNȘPMU, fiind supus examinării clinice și radiologice.

Clinic se constată asimetrie facial&# 259; cu aplatizarea reliefului hemifacial stâng, tegumentele regionale fără modificări, semn Vincent d’Alger pozitiv pe stânga.

Deschiderea cavității orale era, cu tulburări de ocluzie, mobilitate de gradul trei a lui 36, cu evacuarea unei secreții purulente în cantitate redusă de la nivelul spațiului parodontal al acestuia. Se decelează mobilitate patologică moderată în regiunea corpului mandibular stâng.

Radiologic se observă radiotransparența corpului mandibulei pe partea stângă cu întreruperea continuității osoase pe o distanță de aproximativ 2 cm. Dintele 3.6 apare în incluzie în această zonă, cu prezența rizalizei.

Pe fragmentul mare se identifică hipertrofia țesutului osos cu radioopacitate crescută la nivelul marginii bazilare în regiunea mentonieră stângă.

n

Pe baza examenului clinic și radiologic a fost stabilit diagnosticul de osteomielită cronică posttraumatică a corpului mandibulei stâng, cu lipsă de țesut osos.

Pacientul a fost internat în clinică, efectuându-se extracția de necesitate a lui 3.6 din linia de fractură și aplicarea imobilizării mandibulei prin tracțiune intermaxilară rigidă (Figura 3).

După pregătirea preoperatorie, s-a efectuat osteosinteza cu placă de reconstrucție din titan cu 7 orificii și 4 șuruburi bicorticale cu lungimea 8 mm, aplicate câte două pe fiecare fragment, la aproximativ 8 mm de marginile bonturilor.

Figura 3. Osteonecroză post-traumatică a mandibulei – apect radiologic la 3 ani după traumatism

n

S-a procedat la fixarea fragmentelor după adaptarea formei plăcii după conturul anatomic al mandibulei, urmărind proiecția continuității mandibulei, conform marginii inferioare a corpului mandibulei după stabilizarea relațiilor ocluzale habituale cu ajutorul ligaturilor intermaxilare.

Concomitent, am efectuat îndepărtarea resturilor radiculare irecuperabile.

S-a urmărit suturarea etanșă a plăgilor mucoasei orale pentru o bună izolare a țesutului osos de mediul septic oral.

Intervenția chirurgicală s-a efectuat pe cale tegumentară tipică printr-o incizie submandibulară, după descoperirea și ligatura arterei și venei faciale.

Sutura plăgii a fost realizată pe straturi, cu acoperirea minuțioasă a plăcii de reconstrucție (Figura 4).

Figura 4. Osteosinteza cu placă de reconstrucție – aspect intraoperator

A doua zi după osteosinteza mandibulei, s-a efectuat controlul radiologic (Figura 5). Pe imaginea radiografică se obiectivează repoziționarea fragmentelor mandibulei în poziție anatomică, cu restabilirea satisfăcătoare a ocluziei interdentare la nivelul porțiunilor dentate.

Figura 5. Aspect radiologic după realizarea osteosintezei

Postoperator s-au indicat antialgice și antibioterapie cu antibiotice de spectru larg. Perioada postoperatorie a parcurs fără particularități, suturile s-au înlăturat la a 7-a zi.

Peste 31 zile după operație, starea generală a fost satisfăcătoare, mucoasa orală a regiunii postoperatorii de aspect normal, fața cu asimetrie moderată postoperatorie, nu prezintă eliminări din plaga postoperatorie (Figura 6).

Figura 6. Aspect clinic la o lună postoperator

Figura 7. Aspect radiologic postoperator la o lună după aplicarea plăcii de reconstrucție

Prin studiul ortopantomogramei, putem remarca menținerea fragmentelor în poziția postoperatorie, ocluzia fiind păstrată; în jurul șuruburilor de fixare nu se observă semne de osteoliză, ceea ce ne indică un prognostic favorabil al evoluției postoperatorii pe termen lung.

n

Cazul prezentat ne demonstrează obictiv că metoda de osteosinteză cu plăci de reconstrucție din titan permite repoziționarea și menținerea în poziție corectă a fragmentelor osoase chiar și în cazurile prezenței unor defecte extinse de țesut osos, abandonînd atât aparatele clasice de fixare extraorală la distanță, cât și imobilizarea cu atele bimaxilare (în cazul prezenței unui număr suficient de dinți pe arcade), cu aplicarea tracției intermaxilare rigide pe cel puțin o lună.

Titanul din care este confecționată placa posedă o biocompatibilitate unică, plasticitate și durabilitate înaltă.

Sortimentul larg de plăci de reconstrucție, cu formă și dimensiuni diferite, cu posibilitatea adaptării formei după situația clinică, șuruburile de diferite lungimi permit efectuarea osteosintezei cu precizie remarcabilă în oricare tip de fractură complicată cu osteomielită posttraumatică.

Studiind datele clinice și de laborator a 20 pacienți tratați în Clinica de chirurgie oro-maxilo-facială a CNPȘDMU, în perioada anilor 2004-2010, care au fost diagnosticați cu “osteomielită cronică a maxilarilor”, s-a încercat depistarea factorilor patogenetici implicați în apariția maladiei.

Pacienții studiați au fost sau sunt și până în prezent consumatori de droguri. În urma analizei datelor clinice de laborator și a literaturii studiate, putem afirma că schimbările patologice osoase sunt induse de o interrelație a mai multor mecanisme de acțiune ale componentelor drogului consumat, produse clandestin (perventin).

După tratamentul chirurgical, rezultatele pozitive apar numai în urma reviziuirii minuțioase a plăgii, procedeu foarte dificil în regiunea ramurilor ascendente și proceselor articulare.

Cazuri clinice

Un interes deosebit îl prezintă tabloul clinic diferit de osteomielită odontogenă clasică – denudarea totală a coamei procesului alveolar.

Radiologic se identifică un proces distructiv difuz al țesutului osos, fără demarcarea zonelor de sechestrare (Figura 9).

Figura 8. Proces necrotic difuz al țesutului osos

Figura 9. Proces distructiv difuz al țesutului osos – aspect radiologic

Figura 10. Imaginea radiologic&# 259; la o lună după osteosinteza mandibulei cu placă de reconstrucție

La acești pacienți, pe lângă leziunile localizate la nivelul maxilarelor, se observă și alte dereglări somatice ca: hepatita toxică, pielonefrita, hipertensiune arterială.

La unii pacienți s-a efectuat rezecție segmentară de mandibulă, care a permis stoparea nesemnificativă a procesului.

În două cazuri, la pacienții cu osteomelită toxică a mandibulei, am recurs la rezecție segmentară întinsă (în cazul necrozei totale fără limite de sechestrare) sau limitată a corpului mandibulei (limita de rezecție fiind la nivelul unghiurilor mandibulare).

Defectul postoperator a fost înlocuit cu ajutorul plăcilor de reconstrucție din titan, având ca obiectiv fixarea mușchilor linguali pentru prevenirea insuficienței respiratorii.

Concluzii

Tratamentului complex prin asocierea terapiei dezintoxicate cu cea antimicrobiană pre și post operator este salutară în osteomielitele mandibulei.

Bibliografie

  1. Korotkih N.G., Sidorenko А.F., Stepanov I.V. Изучение эффективности полимерной лекарственной пленки на основе кар боксиметилцеллюлозы при профилактике травматического остеомиелита нижней челюсти./ Рос. стоматол. журн., 2001, Nr.2, pag.13-16.
  2. Șcerbatiuc D.I. Внутриартериальная регионарная а нтибиотикотерапия в комплексном лечении одонтогенных остеомиелитов челюстей. Вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. Кишинев , 1989, pag.40-42.
  3. Mehra P., Van Heukelom E., Cottrell D.A. Rigid internal fixation of infected mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg., 2009, 67, (5), p. 1046-51.
  4. Mehra P., Murad H., Internal fixation of mandibular angle fractures: a comparison of 2 techniques. J Oral Maxillofac Surg., 2008, 66, (11), p. 2254-60.
  5. Benson P.D., Marshall M.K., Engelstad M.E., Kushner G.M., Alpert B. The use of immediate bone grafting in reconstruction of clinically infected mandibular fractures: bone grafts in the presence of pus. J Oral Maxillofac Surg., 2006, 64, (1) p.122-6.

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2010-12-01 2 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.