Cauze de risc cardio-vascular major în cabinetul de medicină dentară

Despre Autori

Prof. Dr. Maria Voroneanu¹ Prof. Dr. Carmen Vicol¹ Dr. A. Ștefănescu²

¹ Catedra de Chirurgie Orală &# 537;i Maxilo-Facială, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iași
²Doctorand Catedra de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. „Gr. T. Popa” Iași

Rezumat

În cabinetul de practică stomatologică sau în ambulatorul de chirurgie orală și maxilo-facială, urgența cardio vasculară este o realitate în care rapiditatea unor măsuri eficiente este esențială.

Medicul practician în mod cert este obligat să cunoască riscul pe care îl implică manoperele efectuate la un pacient cu teren cardiovascular dar și metodele de profilaxie și combatere a urgențelor pe care acesta le poate declanșa în cabinet.

Scopul cercetării noastre a constat în identificarea factorilor de risc care fac din pacientul cu teren cardiovascular declarat dar și din pacientul „aparent sănătos” sau chiar cel sănătos, un „target” ideal pentru declanșarea unui eveniment medical neprevăzut.

Abstract

Causes of major cardio-vascular risk in the dental office

In a dental office or in the ambulatory of oral and maxillo-facial surgery, cardiovasculary emergency is a reality where speed of effective measures is essential. The practitioner must certainly be aware of the risk involved by the performed maneuvers on a patient with cardiovascular illness, but in the same time of the preventive methods in the purpose of combatting any emergency that could arise.

The aim of our research was to identify the risk factors that make a patient with cardiovascular illness, even an apparently healthy patient, an ideal „target” for triggering an unforeseen medical event.

n

Keywords :

risk, cardio-vasculary pathology .

Introducere

Asistența medicală în stomatologie și chirurgia dento-alveolară, implică două aspecte aparent diferite: unul tehnic, bine definit, de strictă specialitate și altul mai puțin delimitat care include în mod practic, toate particularitățile pacientului ce se prezintă la cabinetul stomatologic.(1,2)

Oricât de precisă ar fi tehnica stomatologică și îndemânarea medicului practician, dacă nu sunt luate în considerație condițiile specifice fiecărui pacient, prestația medicală nu se poate ridica la un nivel superior, rezultatul final putând fi compromis prin apariția unor urgențe cu riscuri nebănuite.

Pregătirea tehnică și practică a medicului practician, cunoașterea unei premedicații adecvate, a unei tehnici de analgezie care prin reducerea anxietății va reduce durerea percepută de pacient, abordarea unor manopere puțin traumatizante și nu în ultimul rând stabilirea unei relații afective cu pacientul pentru a-i câștiga încrederea, sunt doar câteva elemente care asigură protecția terenului special, față de riscul oricărei manopere de chirurgie oro-maxilo-facială.(3,4)

Pacienții care urmează să fie supuși unei intervenții de chirurgie dento-alveolară au mai mult sau mai puțin o combinație de probleme generale potențiale cunoscute sau necunoscute.

Din păcate, investigația pacienților în stomatologie de obicei se oprește mai mult asupra istoricului afecțiunii patologice care l-a adus pe pacient la consultație și tratament.

Deși în condiții de ambulator, efectuarea unui examen general complet este relativ dificilă, trebuie adoptat un sistem rațional și eficient prin întrebări precise și examen metodic, în scopul obținerii datelor necesare și suficiente pentru precizarea terenului și a gradului de risc. (5,6)

În cabinetul dentar se prezintă frecvent pacienți pentru îngrijiri stomatologice de rutină, intervenții de chirurgie orală la pacienți cu stare generală “aparent bună” dar uneori fie că o afecțiune generală nu s-a manifestat încă zgomotos (hipertensiune arterială, boală coronariană) fie că pacientul își ascunde deliberat boala fiind presat de durere.

Pentru aceste motive, se impune un control medical clinic atent și competent al simptomelor și semnelor principalelor aparate pentru o apreciere cât mai obiectivă a funcționalității lor. (7)

Material și metod&# 259;

Studiul nostru a cuprins un lot uman compus din 2516 pacienți selectați aleatoriu în raport cu adresabilitatea lor pentru probleme de chirurgie dento-alveolară rezolvați în Clinica de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială Iași (Ambulator), în intervalul 1.01.2007-1.10.2008.

Prima direcție a cercetărilor a constat în stabilirea incidenței urgențelor cardio-vasculare declanșate în rândul acestor pacienți urmată de identificarea factorilor de risc major care duc la declanșarea evenimentului cardio vascular neprevăzut.

La pacienții luați în studiu am practicat manopere stomatologice și de chirurgie dento-alveolară. Manoperele chirurgicale care s-au situat pe primul loc în topul intervențiilor au fost:

  • extracția dentară 38,14%,
  • incizia, evacuarea și drenajul abcesului perimaxilar 22,93% ,
  • rezecția apicală 15,32%,
  • drenajul endodontic 10,76%,
  • sutura plăgilor feței 6%,
  • regularizarea de creastă alveolară 4,5%,
  • gingivectomia 2,35% (Figura 1).

Figura 1.

Rezultate și discuții

Pe parcursul desfășurării intervenției chirurgicale, în rândul celor 2516 pacienți s-au instalat tulburări organice neprevăzute ( tulburări de ritm, oscilații ale presiunii arteriale, tulburări ventilatorii, lipotimii, sincope vaso-vagale) pe care le-am apreciat ca fiind urgențe medicale.

După analiza datelor obținute de la nivelul loturilor umane studiate, ca primă etapă a cercetărilor noastre, am încercat să stabilim incidența urgenței cardio-vasculare:

  • 96,15 % respectiv 2419 pacienți nu au declanșat urgențe medicale cu ocazia tratamentelor stomatologice ;
  • 3, 85 % respectiv 97 de pacienți au declanșat urgențe medicale cu ocazia tratamentelor stomatologice. (Figura 2)

Figura 2.

Deși mică, valoarea procentuală atribuită declanșării urgenței medicale ascunde situații clinice care, în absența unei conduite adecvate pot evolua dramatic, amenințând viața pacienților noștri. În acest context considerăm că identificarea și definirea factorilor de risc care concură la instalarea urgenței medicale sunt esențiale.

Tabloul urgențelor medicale declanșate a fost urmă torul:

  • 47,85 % din pacienți au declanșat insuficiență hipotonă acută (sincope vaso-vagale, sincope de ortostază, sincopa gravidelor, sindromul de sinus carotidian) ;
  • 52,15 % din pacienți au declanșat urgențe cardio- circulatorii (tulburări de ritm, crize de HTA, crize de angor pectoris). (Figura 3)

Figura 3.

În stabilirea deciziei terapeutice, în mod special în decizia terapeutică de natură chirurgicală, medicul se orientează de la caz la caz și trebuie să aibă în vedere:

  • Specificul pacientului: sănătos sau posedând afecțiuni generale ;
  • Specificul intervenției de executat ;
  • Măsura în care sunt sau pot fi compensate afecțiunile generale, astfel încât actul operator să se efectueze fără riscuri pentru pacient. (3,7)

Atitudinea terapeutică trebuie individualizată pentru fiecare caz în parte, corelând datele obținute prin anamneză cu cele clinice și paraclinice, în vederea obținerii unor rezultate favorabile.

Abordul interdisciplinar al pacientului permite cunoașterea patologiei sistemice asociate, a medicației urmate precum și a particularităților pe care tratamentul stomatologic le implică. (8,9)

Pentru evaluarea statusului general al fiecărui pacient și pentru analiza în amănunt a tuturor indicilor cu relevanță în studiul conceput de noi, am proiectat un chestionar propriu de identificare și evaluare a riscului urgenței medicale.

În ceea ce privește diagnosticul de stare generală, în grupul celor 97 de pacienți care au declanșat urgențe medicale și la care datele obținute cu ajutorul chestionarului realizat de noi ne-au condus la identificarea unui teren special, am obținut următoarele informații statistice:

  • afecțiuni cardio-vasculare 43% ;
  • afecțiuni metabolice 11 % ;
  • grupul pacienților „aparent sănătoși” 46%. (Figura 4)

Figura 4.

Bazându-ne pe incidențele detectate de noi pentru fiecare tip de pacient, dorim să tragem un semnal de alarmă pentru specialiștii stomatologi sau chirurgi dento-alveolari, vizavi de statusul general al pacienților care li se adresează, în special în sensul încurajării declarării sau a confirmării acestuia dar și asupra importanței anamnezei corecte.

Categoria „pacient aparent sănătos” nu exclude existența unei suferințe generale încă nemanifestată. Putem concluziona astfel că în cursul terapiei stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară, instalarea unei urgențe medicale este influențată de terenul pacientului.

Deși procentul cel mai mare este deținut de pacienții „aparent sănătoși” și pacienții cu afecțiuni generale preexistente, au demonstrat o evidentă predispoziție către declanșarea unui eveniment medical în special al celui cardio-vascular neprevăzut.

Tabelul 1. Tipul intervenţiei chirurgicale vs. Urgența medicală
Chi-pătrat χ2 df p 95% interval de încredere
M-L Chi-pătrat - χ2 6.412066 df=2 p=0.04052
Coeficient de contingență 0.3542130
Coeficient de corelație (Spearman Rank) 0.729323 0.000673

În continuarea cercetărilor noastre, am încercat să demonstrăm relevanța practică a cunoașterii acestor procente atribuite incidenței tipurilor de pacienți prin corelarea cu incidențele urgenței cardio-vasculare.Intervalul cuartilic Q25, mediana și Q75 este reprezentat de valori diferite pentru incidențele urgenței, aspect ce demonstrează o diferență semnificativă între valorile mediilor acesteia, cu un maxim semnificativ pentru indicele pacient sănă tos (Figura 5).

Figura 5.

Principalul scop al cercetărilor noastre, bazându-ne pe incidențele detectate a fost acela de a trage un semnal de alarmă pentru specialiștii stomatologi sau chirurgi dento-alveolari, vizavi de calitatea mandatorie a anamnezei medico-chirurgicale.

La cei 97 de pacienți care au declanșat urgențe cardio-vasculare, am practicat manopere stomatologice și de chirurgie dento-alveolară. Manopera chirurgicală care s-a situat pe primul loc în topul intervențiilor a fost:

  • extracția dentară 38 % ;
  • incizia, evacuarea și drenajul abcesului perimaxilar 32 % ;
  • sutura plăgilor feței 18% ;
  • rezecția apicală 12 % (Figura 6).

Corelația neparametrică Spearman Rank demonstrează asocierea strânsă între tipul intervenţiei chirurgicale și urgența medicală, prezența corelației pozitive fiind argumentată de valoarea pozitivă a coeficientului de corelație și valoarea mică a nivelului de semnificație (95% interval de confidență) (Tabelul 1).

Putem concluziona astfel : că în cursul terapiei stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară, instalarea unei urgențe medicale, în special cea cardio-vasculară este puternic influențată de tipul de intervenție la care este supus pacientul.

Figura 6.

Concluzii

Pacienții „aparent sănătoși” dețin procentul majoritar de instalere a unui eveniment cardio-vascular neprevăzut. Ierarhia factorilor de risc major identificați a fost:

  • anamneză medico-chirurgicală superficială - 43 % ;
  • specificul intervenției chirurgicale - 38 % ;
  • locul și momentul desfășurării actului operator - 25%.

Ignorarea istoricului medical al pacientului la momentul abordului terapeutic chirurgical este principalul vector care transformă o ședință terapeutică obișnuită într-una cu deznodământ posibil dramatic.

Astfel medicul stomatolog practician sau chirurgul dento-alveolar - prin necunoaștere sau neglijență, poate transforma urgența cardio vasculară în iatrogenie și mai grav poate purta culpa medicală de amenințare a vieții pacientului lor.

Bibliografie

  1. Academy Report., 2002: Periodontal management of patients with cardiovascular diseases. J. Periodont., 73: 954-968
  2. AHA Guideline, 2004: Evidence Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in women. J. Circulation, 109: 672-693
  3. American Heart Association, 2004: Heart Disease and Stroke Statistics. Update, Dallas
  4. Balan H., Iordache N., 2005: Urgențe medico-chirurgicale.( curs pentru stud. an V, Facultatea de Medicină Dentară, U.M.F. “Carol Davila” ). Edit. Medicală, București
  5. Bennett J.D., Rosenberg M.B., 2002: Medical emergencies in dentistry. Edit. W.B. Saunders, Louissiana
  6. Bucur A., Cioacă R., 2004: Urgențe și afecțiuni medicale în cabinetul stomatologic. Edit. Etna,București
  7. Ceskova E., 2005: Depressive disorder in cardiovascular, neurological and oncologic diseases. Cas. Lek. Cesk., 144(4):252-257
  8. Dinescu N.N., Voroneanu M., Vicol C., 2003: Evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului în chirurgia orală de ambulator. Supl. Rev. Medicina Stomatologică,7(1): 45-49
  9. Eagle K.A., 2002: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation of noncardiac surgery - executive summary. J. Amer. Coll. State Cardiolog., 39:542-553
  10. Voroneanu M., Bucur A, Vicol C., Dinescu N.N.: Actualități privind riscul urgențelor medicale în cabinetul de medicină dentară, Edit. PIM Iași, 2007

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2010-12-01 5 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.