Managementul stresului emoțional negativ în chirurgia dento-alveolară

Despre Autori

Drd. Andrei Lucian Ștefănescu Maria Voroneanu Prof. Dr. Alexandru Bucur

Departamentul de chirurgie orală și maxilo-facială, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” – Iași, România
Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București, România

Abstract

Management of the anxiety associated with oral surgery

General and practical training, knowing of safe methods of preanethesia, pain and anxiety control, establishing agood relation with patient are one of the most important methods of patient management in dental office. The final goals of the methods are to obtain a calm patient, haemodinamic equilibrated and safely prepared for the surgery.

Our study was performed on 448 patients. Different methods of preanesthesia were made per oral, intravenous, intramuscular, according with DAS score: Midazolam, Diazepam + Algocalmin, Xanax.

58 % of our patients declare after surgery that their satisfaction score is 100 % positive after one of our method ofpreanesthesia.

The purpose of premedication should be unconditionally determined by the effect of the analgesic andanxiolytic drugs to improve tolerance for pain. Doses administered must be correlated with the anxiety score DAS, road use and the probable duration of surgery.

Rezumat

Formarea practică și generală, cunoașterea de metode sigure de preanestezie, de control al durerii și anxietății, stabilirea unei relații bune cu pacientul sunt cele mai importante metode de gestionare a pacientului cu emoție negativă în cabinetul stomatologic. Obiectivele finale sunt obținerea unui pacient calm, echilibrat și în condiții de siguranță hemodinamică pregătit pentru o intervenție chirurgicală.

Studiul nostru a fost efectuat pe 448 de pacienți. Diferite metode de preanestezie au fost administrate pe cale orală, intramusculară intravenoasă, conform cu scorul anxietății dentarea (DAS): Diazepam, Midazolam + Algocalmin, Xanax.

Scopul premedicației ar trebui să fie necondiționat determinat de efectul medicamentelor analgezice și anxiolitice pentru a îmbunătăți toleranța la durere. Dozele administrate trebuie să fie corelate cu scorul DAS, calea de administrare și durata.

Introducere

Pacientul se teme în primul rând de durere, durerea fiind o experiență pe care fiecare om o trăiește mai mult sau mai puțin frecvent, cu mai mare sau mai mică intensitate [c1].

Este normal deci ca pacientul să fie preocupat de metoda, tehnica și calitatea anesteziei și a actului chirurgical, de posibilitatea unor deficiențe în instalarea sau durata anesteziei care ar putea să cauzeze durere în timpul intervenției sau în perioada imediat următoare. Relația medic-pacient din punct de vedere psihologic este mai „rece” în ultimul deceniu și se pare că nu i se acordă atenția cuvenită, preocuparea medicului fiind în principal axată pe suferința organică a pacientului [c2, c3].

În stomatologie, percepția durerii la pacienți este în strânsă concordanță cu starea lor psihică. O terapie solitară nu este suficientă 100 % în practica dentară ci doar combinarea a mai multor factori are un efect cumulativ pozitiv: pregătirea psihică, sedarea farmaco-terapeutică și anestezia loco-regională [c4, c5].

Scopul principal al cercetă rii noastre a fost ca, în corelație cu DAS, să investigăm valoarea metodelor alternative, proprii de combatere a anxietății particularizată pe: instalarea anxiolizei, normalizarea manifestărilor neuro-vegetative, identificarea pragului durerii prin exteriorizarea acesteia.

Material și metodă

Prima etapă a cercetării a urmărit administrarea unor metode proprii de preanestezie individualizate pe valorile obținute, la nivelul lotului studiat, ale DAS. Raționamentul nostru de a găsi metode alternative de prevenire și combatere a durerii în chirurgia orală de ambulator, urmărește ca un prim obiectiv farmaco-terapeutic scăderea nivelului de anxietate a pacientului pentru ca în acest fel să putem controla trăirea durerii și în consecință liniștirea răspunsului vaso-vagal.

Pentru atingerea acestui obiectiv am utilizat droguri cu acțiune anxiolitică, sedativă, ușor hipnotică și miorelaxantă, preferința noastră oprindu-se pe preparate din grupa Benzodiazepinelor: Diazepam, Alprazolam și Midazolam (Dormicum).

Studiul a cuprins 448 de pacienți selectați în raport cu scorul DAS — anxietatea dentară, structurați în subloturi în raport cu metoda de premedicație folosită.

Metodele alternative farmaco-terapeutice pe care le‐am efectuat la pacienții din loturile studiate de noi le‐am conceput în funcție de nivelul de anxietate identificat:

  • la sublotul cu DAS-1, 66 pacienți, la care pacienții sunt calmi, liniștiți și cooperanți, cu un prag al sensibilității dureroase ridicat, am considerat că nu este necesară premedicația ;
  • n
  • la sublotul cu DAS-2, 124 pacienți, neliniștiți, ușor anxioși, cu o toleranță la durere acceptabilă, am administrat premedicație orală. Agenții farmacologici folosiți au fost: Diazepam, Alprazolam (Xanax), Midazolam (Dormicum), Pentazocină (Fortral);
  • la sublotul cu DAS-3, 124 pacienți, tensionați, moderat anxioși, cu o toleranță redusă la durere, le‐am administrat premedicație pe cale intramusculară. Agenții farmacologici folosiți au fost: Diazepam, Diazepam + Algocalmin, Midazolam (Dormicum), Pethidină (Mialgin);
  • la sublotul cu DAS-4, 124 pacienți, impresionabili, puternic anxioși, am administrat premedicație pe cale intravenoasă. Agenții farmacologici folosiți au fost: Diazepam + Algocalmin, Midazolam (Dormicum) Benzodiazepinele administrate pe cale orală în majoritatea cazurilor au demonstrat efecte anxiolitice, sedative și miorelaxante dar administrate pe cale intramusculară sau intravenoasă pe lângă aceste proprietăți au demonstrate și efectele hipnotice.

A doua etapă a cercetării a urmărit aprecierea valorii administrării metodelor proprii de preanestezie individualizate pe valorile obținute ale DAS cu ajutorul a trei scoruri proprii: gradul de satisfacție, scorul de risc cardio-vascular și scorul durerii.

Rezultate și discuții

În încercarea noastră de a fi cât mai realiști în formularea concluziilor, am realizat studii statistice comparative între metodele de preanestezie implementate de noi particularizate pe nivelul de satisfacție al pacientului. În acest context am urmărit stabilirea unor corelații specifice, informatizate, î ncrucișate între următorii itemi: scorul DAS, medicația preanestezică, calea de administrare și gradul de satisfacție al pacientului. Din interogatoriul post-operator în raport cu declarațiile pacienților noștri am observat următoarele:

  • unii pacienți au declarat că au suportat foarte bine intervenția chirurgicală = grad de satisfacție 100 % ;
  • unii pacienți au declarat că au conștientizat orice eveniment intra-operator dar acest aspect nu i‐a tulburat, în final trecând bine peste actul operator = grad de satisfacție 50 % ;
  • unii pacienți au declarat că au conștientizat orice eveniment intra-operator, aspect care i‐a tulburat dar intervenția s‐a finalizat fără evenimente neprevăzute, în final trecând bine peste actul operator = grad de satisfac&# 539;ie 25 % ;
  • în final unii pacienți au declarat că au conștientizat orice eveniment intra-operator, aspect care i‐a tulburat profund, percepția durerii nu a fost deloc modificată iar colaborarea cu medicul specialist a fost îngreunată, impunându-se chiar completarea anesteziei și în unele cazuri pacientul declanșând un eveniment cardio-vascular neprevăzut = grad de satisfacție 0 %.
DAS-2: 124 pacienți, premedicația orală

Gradul de satisfacție declarat post-operator de pacienții noștri este prezentat în Figura 1.

Figura 1. Repartiția pacienților cu premedicație orală după gradul de satisfacție declarat post-operator

În continuarea cercetărilor noastre ni s‐a părut interesant să detectăm care agent farmaceutic preanestezic folosit ca premedicație orală în studiul nostru induce cel mai eficient grad de satisfacție al pacientului (Figura 2).

Figura 2. Ierarhia gradelor de satisfacție în raport cu agentul preanestezic administrat per os

DAS-3: 124 pacienți, premedicația intramusculară

Gradul de satisfacție declarat post-operator de pacienții noștri este prezentat în Figura 3.

Figura 3. Repartiția pacienților cu premedicație intramusculară după gradul de satisfacție declarat postoperator

În continuarea cercetă rilor noastre ni s‐a părut interesant să detectăm care agent farmaceutic preanestezic folosit ca premedicație intramusculară în studiul nostru induce cel mai eficient grad desatisfacție al pacientului (Figura 4).

Figura 4. Ierarhia gradelor de satisfacție în raport cu agentul preanestezic administrat intramuscular

DAS-4: 124 pacienți, premedicația intravenoasă

Gradul de satisfacție declarat post-operator de pacienții noștri este prezentat în Figura 5.

Figura 5. Repartiția pacienților cu premedicație intravenoasă după gradul de satisfacție declarat postoperator

În continuarea cercetărilor noastre ni s‐a părut interesant să detectăm care agent farmaceutic preanestezic folosit ca premedicație intravenoasă în studiul nostru induce cel mai eficient grad desatisfacție al pacientului (Figura 6).

Figura 6. Ierarhia gradelor de satisfacție în raport cu agentul preanestezic administrat intravenos

Analizele statistice informatizate aplicate la nivelul pacienților care au declarat un grad de satisfacție 0 % ne‐au relevat două cauze majore:

  • 63 %: absența medicației pre‐anestezice ;
  • 37 %: neadaptarea medicației pre-anestezice, precum și a căii de administrare la DAS.

Protocolul de cercetare a urmărit în continuare intervențiile chirurgicale:

  • acompaniate sau nu de monitorizarea parametrilor cardio-vasculari ai pacientului — înregistrarea scorului de risc cardio-vascular;
  • acompaniate sau nu de înregistrarea scorului durerii ca indice de apreciere a calității schemelor de preanestezie implementate.

Monitorizarea parametrilor cardio-vasculari ai pacientului:

  • tensiune ;
  • puls ;
  • monitorizare EKG în prezența sau absența schemelor de preanestezie,

a urmărit înregistrarea scorului de risc cardio-vascular în scopul evaluării modului în care acesta poate aprecia dacă medicația preanestezică s‐a demonstrat eficientă în păstrarea nealterată sau nu a constantelor cardio-vasculare pe durata intervenției:

  • scor 0: păstrarea în limite normale a constantelor cardio-vasculare ;
  • scor 1: o ușoară modificare constantelor cardio-vasculare, dar cu păstrarea în limite normale ;
  • scor 2: modificarea constantelor cardio-vasculare în sensul creșterii valorilor acestora ;
  • scor 3: încadrarea valorilor constantelor cardio-vasculare în clasa de risc al instalării unei urgențe medicale.

Deducțiile statistice încrucișate între itemii studiați ne‐au condus la următoarele rezultate ale cercetărilor noastre:

  • medicația preanestezică administrată oral: scor 0 — 46 % dintre pacienți (Figura 7);
  • medicația preanestezică administrată intramuscular: scor 0 — 52 % dintre pacienți (Figura 8);
  • medicaț ia preanestezică administrată intravenos: scor 0 — 72 % dintre pacienți (Figura 9).

Figura 7. Variația Scorului Durerii modulată de premedicația orală

Figura 8. Variația Scorului Durerii modulată de premedicația intramusculară

Figura 9. Variația Scorului Durerii modulată de premedicația intravenoasă

În scopul evaluării modului în care medicația preanestezică reușește să moduleze recepționarea de către pacient a manevrelor considerate ca fiind dureroase am pus la punct un sistem de apreciere a gradului durerii la momentul operator. Acest sistem s‐a bazat pe observarea independentă a gradului de percepție a durerii particularizată pe următorul indice de evaluare:

  • verbal:
    • scor 0 (toleranță 100 % a durerii): pacientul nu transmite verbal nicio acuză vizavi de percepția durerii,
    • scor 1 (toleranță 75 % a durerii): unele acuze minore, dar care nu indică durere sau disconfort,
    • scor 2 (toleranță 50 % a durerii): unele acuze minore care indică o ușoară percepție a durerii sau ușor disconfort,
    • scor 3 (toleranță 0 % a durerii): acuze majore sau minore dar frecvente vizavi de percepția gesturilor dureroase ;
  • medicația preanestezică administrată oral: scor 0 — 52 % dintre pacienți ;
  • medicaț ia preanestezică administrată intramuscular: scor 0 — 58 % dintre pacienți ;
  • medicația preanestezică administrată intravenos: scor 0 — 81 % dintre pacienți.

Sistemul nostru de apreciere ar fi putut apela și la indicii de apreciere non-verbali dar am considerat că, comunicarea cu pacientul este cea care ne poate da cele mai exacte aprecieri. Exemplu de evaluare non-verbală:

  • scor 0 (toleranță 100 % a durerii): pacientul nu‐și schimbă poziția în fotoliul stomatologic ;
  • scor 1 (toleranță 75 % a durerii): mișcări ușoare, dar pacientul nu‐și schimbă poziția în fotoliul stomatologic ;
  • scor 2 (toleranță 50 % a durerii): mișcări ușoare care necesită repoziționarea pacientului ;
  • scor 3 (toleranță 0 % a durerii): mișcări ample, bruște care interferă cu procedura chirurgicală.

Concluzii

  • Scopul premedicației trebuie să fie necondiționat determinat de efectul anxiolitic și de cel analgezic pentru îmbunătățirea toleranței la durere. Dozele medicației administrate trebuie să fie corelate cu nivelul DAS, calea de utilizare, durata probabilă a intervenției chirurgicale programate ;
  • Premedicația administrată intravenos (cu o medie informatică 58 %) este metoda preanestezică care s‐a demonstrat cea mai eficientă în obținerea unui grad de satisfacție al pacientului superior ;
  • Premedicația administrată intravenos (cu o medie informatică 56,6 %) este metoda preanestezică care s‐a demonstrat cea mai eficientă în păstrarea în limite normale a parametrilor cardio-vasculari ;
  • Premedicația administrată intravenos (cu o medie informatică 64,66 %) este metoda preanestezică care s‐a demonstrat cea mai eficientă în păstrarea în limite normale a scorului durerii.

Bibliografie

  1. ***. American Dental Association Council: Guidelines for teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry. Chicago: Rev. Amer. Dent. Association ; 2003.
  2. Anderson R. The Puzzle of Pain. 2nd ed. London, New York: Gordon & Breach ; 2004.
  3. Brad R, Băncila R, Lazarescu F. Anxietatea în corelație cu manevrele de igienizare: rezultatele ultimului studiu realizat în S. U. A. Rev Med Stom. 2001 ;5(2):87–90.
  4. r
  5. Chiriță R, Szalontay A, Iliescu D. Inter-relațiile dintre tulburările anxioase și tratamentul stomatologic. Rev Med Stom. 2001 ;5(1):276–279.
  6. Dionne R, Yagiela J, Moore P. Comparing efficacy and safety of four intravenous sedation regimens in dental out patients. J Amer Dent Assoc. 2001 ;(132):740–751.

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2011-11-01 00:02:00 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.