Îmbunătățirea ofertei osoase în cazul atrofiei subantrale marcate

Despre Autori

Drd. Horia Mihail Barbu Drd. Raluca Monica Comăneanu Dr. Mihai Bogdan Bucur Dr. Tiberiu Niță
șef lucrări, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea „Titu Maiorescu” – București, România

asist. univ., Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București, România

șef lucrări, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București, România

Abstract

Increasing subantral bone height in severe maxillary atrophy

A selection of a candidate patient for dental implant will be made after a thoroughly analysis of its local and general conditions. If the prosthetic treatment plan will require placement of implants in the jaw areas where underlying bone is deficient, the implantologist have modern surgical techniques for guided bone regeneration of residual ridges at his or her disposal.

Because one of three implants requires a minimum addition of bone tissue, surgical techniques for underlying bone augmentation are currently under a large scale development. Of these techniques, for the edentulous jaw, sinus elevation and bone grafting is one of the most reliable techniques with an extremely good prognosis if the indications, surgical durations and recommended materials are strictly followed.

Currently, patients have much higher expectations, placing a major emphasis on aesthetic restorations. Immediate loading of implants is a major contribution to improving the quality of life of patients by restoring the functions of the dental system, affected as a result of the edentulous state.

Rezumat

Selectarea pacientului candidat la implant dentar se va face după analiza judicioasă a terenului local și general al acestuia. În cazul în care planul de tratament protetic va necesita amplasarea unor implanturi în regiuni ale oaselor maxilare în care substratul osos este deficitar, medicul implantolog are la dispoziție tehnici chirurgicale moderne de regenerare osoasă dirijată a crestelor reziduale.

Deoarece un implant din trei necesită o minimă adiție de os, tehnicile chirurgicale de augmentare a substratului osos au luat actualmente o mare amploare. Dintre acestea, pentru arcada edentată maxilară, sinus lift‐ul este una dintre cele mai predictibile tehnici în cazul în care sunt respectate indicațiile, timpii operatori și materialele recomandate.

În prezent, așteptările pacienților sunt mult mai mari, accentul major punându-se pe estetica restaurărilor. Încărcarea imediată a implanturilor are o contribuție majoră în creșterea calității vieții pacienților prin refacerea funcțiilor aparatului dento-maxilar afectate ca urmare a stării de edentație.

Introducere

Selectarea pacientului candidat la implant dentar se face în funcție de contextul local și general al acestuia, astfel încât terenul pacientului poate fi considerat axul în jurul căruia oscilează balanța dintre opțiunile terapeutice pe care le avem la dispoziție și doleanțele pacientului privind rezultatul final din punct de vedere estetic și funcțional.

n

Ideal între acești doi poli ar trebui să existe un echilibru, dar în marea majoritate a cazurilor clinice dorințele pacientului sunt net superioare variantelor terapeutice disponibile, astfel încât din ce în ce mai des ne confruntăm cu necesitatea utilizării tehnicilor de regenerare ghidată [1].

Acestea, prin îmbunătățirea ofertei osoase, prelungesc în timp durata tratamentului, dar totodată lărgesc aria opțiunilor protetice disponibile.

După [2] necesitatea efectuării grefelor osoase derivă din resorbția tridimensională produsă post-extracțional.

Astfel, în primii trei ani după pierderea dinților se produce o resorbție de 25 % din lățimea osoasă, de aproximativ 4 mm din înălțimea crestei și în medie 40–60 % din volumul osos.

Arsenalul terapeutic actual cuprinde la nivelul arcadei maxilare tehnici chirurgicale de augmentare a substratului osos deficitar precum sinus lift‐ul și mai recent elevarea mucoasei foselor nazale. Totodată, din punct de vedere protetic, încărcarea imediată are în general un prognostic foarte bun.

Prezentare de caz clinic

Pacienta M.R., în vârstă de 70 ani, cu edentație subtotală maxilară protezată adjunct și edentație clasa I Kennedy mandibulară protezată conjunct se prezintă în cabinetul stomatologic solicitând refacerea restaurărilor protetice care nu mai prezentau o adaptare corespunzătoare pe câmpul protetic din punct de vedere estetic și funcțional.

După efectuarea anamnezei, a examenului clinic obiectiv și a examenului complementar imagistic (figurile 1–2), pacientei i‐au fost prezentate cele mai eficiente posibilit& #259;ți de tratament ce pot fi aplicate în cazul său la nivelul arcadei maxilare.

Figura 1. CT inițial la nivelul arcadei maxilare

Figura 2. CT inițial la nivelul arcadei maxilare

Prima variantă de tratament propusă e fost supraprotezarea cu ajutorul unei restaurări protetice mobilizabile tip RP-5 (după Misch), cu sprijin pe 4 implanturi (inserate la nivelul regiunilor 1.4–1.2–2.2–2.4) și țesuturile moi. Principalul dezavantaj al acestui tip de tratament este reprezentat de continuarea resorbției osoase în zonele în care proteza are sprijin pe țesuturile moi, fapt ce impune realizarea căptușirilor și ajustărilor ocluzale periodice pentru restaurările RP-5.

A doua variantă de tratament propusă a fost supraprotezarea cu ajutorul unei restaurări protetice mobilizabile tip RP-4 (după Misch), cu sprijin pe 6 implanturi (la nivelul 1.6–1.4–1.2–2.2–2.4–2.6, cu mențiunea că implanturile din regiunile molare se vor insera după elevarea bilaterală a membranei sinusale și augmentarea osoasă consecutivă).

A treia variantă terapeutică propusă a fost protezarea conjunctă cu agregare pe 8 implanturi dentare, cele distale urmând să fie inserate după elevarea sinusală. Dezavantajul acestei variante de tratament îl constituie modalitatea de protezare provizorie, care nu se poate realiza decât cu ajutorul unei proteze totale mobile. Acest tip de proteză inconfortabilă și instabilă ar trebui purtată de pacient o perioadă &# 238;ndelungată (chiar și 18 luni). Proteza poate produce leziuni la nivelul mucoasei crestei edentate, iar presiunile exercitate de ea sunt transmise prin intermediul mucoasei la nivelul implanturilor situate distal, astfel încât de multe ori la descoperirea implanturilor există riscul ca unele din ele să prezinte rezorbții osoase sau chiar mobilitate, urmând a fi îndepărtate și înlocuite cu altele, ceea ce implică prelungirea duratei tratamentului.

A patra variantă terapeutică propusă a constat în protezarea conjunctă cu agregare pe 10 implanturi. În această situație este posibilă încăcarea imediată cu ajutorul unei restaurări protetice fixe provizorii din acrilat.

Pacienta a exclus posibilitatea protezării adjuncte în cazul său, chiar și pentru o perioadă limitată de timp, astfel încât a ales ultima varianta de tratament.

În acest scop s‐a recomandat pacientei efectuarea unui set de analize ale constantelor biologice care ar putea influența prognosticul pe termen lung al tratamentului și durata vindecării.

Indicația sinus-lifting‐ului este un os alveolar disponibil cu o înălțime mai mică de 10 mm și lățime mai mică de 4 mm, în condițiile în care nu există o patologie sinusală asociată. Contraindicațiile generale ale intervenției sunt: tratamentul iradiant al regiunii maxilare, sepsisul, bolile sistemice necontrolabile, abuzul de alcool, tutun, droguri, afecțiunile psihice, iar cele locale: infecțiile sinusului maxilar (empiem), sinuzitele cronice, cicatricile alveolare postoperatorii, infecțiile odontogene, leziunile inflamatorii sau patologice, rinitele alergice severe.

Spre deosebire de mandibulă, unde încărcarea imediată are în marea majoritate a cazurilor rezultate foarte bune, încărcarea imediată la nivel maxilarului este posibilă într‐un număr redus de cazuri din cauza densității mai reduse a osului de la acest nivel, care de multe ori necesită o perioadă mai mare de timp pentru integrarea implanturilor. Pentru a fi posibilă încărcarea imediată în cazul de față, aceasta trebuie să se realizeze pe minim 6 implanturi, cu diametru de cel puțin 3,75 mm și lungime de cel puțin 11,5 mm. Încărcarea imediată nu se va face și pe implanturile inserate la nivelul sinusurilor maxilare, deoarce stabilitatea primară a acestora nu permite aplicarea forțelor ocluzale fără risc de eșec.

Misch [2] afirma că în regiunea anterioară a maxilarului densitatea este în 65 % cazuri de tip D3, care nu permite întotdeauna încărcarea imediată a implanturilor.

Pentru o mai mare siguranță dar și pentru eficientizarea tratamentului am hotărât să utilizăm soft‐ul specializat SimPlant Master Cristal, care permite estimarea exactă a densității osoase, inserarea virtuală a implanturilor, analiza foarte exactă a structurilor anatomice învecinate și prevenirea eventualelor accidente și erori ce pot surveni intraoperator (figurile 3–5).

Figura 3. Simularea tratamentului implanto-protetic cu softul SimPlant

Figura 4. Simularea tratamentului implanto-protetic cu softul SimPlant

Figura 5. Simularea tratamentului implanto-protetic cu softul SimPlant

Astfel am observat ca disponibilitatea osoasă subantrală este redusă chiar și la nivelul primului premolar (figurile 6–7). Am decis din acest motiv ca cele 6 implanturi care urmează a fi încărcate ocluzal sa fie inserate la nivelul incisivilor centrali, incisivilor laterali și caninilor.

Figura 6. Evidențierea disponibilității subantrale reduse la nivelul premolarilor și molarului unu maxilari bilateral

Figura 7. Evidențierea disponibilității subantrale reduse la nivelul premolarilor și molarului unu maxilari bilateral

Pentru a obține o mai bună stabilitate primară, implanturile din regiunea frontală vor fi fixate bicortical, atât la nivelul corticalei crestei edentate, cât și la nivelul corticalei podelei foselor nazale (Figura 8). Tot în acest scop am selectat implanturi cu suprafață rugoasă (sablate și gravate acid), cu spire mai rare și active, care să faciliteze încărcarea imediată.

Figura 8. Ancorarea bicorticală a implanturilor din regiunea frontală (CT de control)

În vederea preparării neoalveolelor pentru implanturile dentare s‐a practicat o incizie pe coama crestei, de la o tuberozitate maxilară la cealaltă, urmată apoi de decolarea muco-periostului pentru expunerea câmpului operator.

După efectuarea celor zece osteotomii și prepararea accesului spre sinusul maxilar, a urmat elevarea bilaterala a membranei Schneideriene cu augmentare osoasă, utilizând ca material de adiție o xenogrefă (figurile 9–10). Materialul de adiție și fereastra de acces au fost acoperite cu o membrană de colagen.

Figura 9. Imagini intraoperatorii

Figura 10. Imagini intraoperatorii

Xenogrefele sunt preferate în sinus-lift deoarece în cazul grefelor autologe timpul operator necesar recoltării grefei crește rata de contaminare a sinusului. [3]

Conform unui studiu al lui Aghaloo efectuat pe un număr 5  ;128 implanturi, rata de supravietuire a implantului este cea mai mare atunci când este inserat în sinusurile augmentate cu xenogrefe 95,6 %. [4]

S-au inserat cele 10 implanturi dentare. Pentru fiecare implant a fost măsurat momentul forței aplicate pentru inserție (la toate implanturile am avut cel puțin 40 N/cm). Stabilitatea primară a fost măsurată obiectiv cu ajutorul analizei frecvenței de rezonanță. Pentru a avea succes în încărcarea imediată considerăm ca indicele de stabilitate primară minim necesar este de 72 ISQ. În cazul nostru coeficienții de stabilitate primară au fost între 72–85 ISQ (Figura 11).

Figura 11. Măsurarea obiectivă a stabilității primare

n

În aceeași ședință s‐a amprentat câmpul protetic în vederea confecționării unei restaurări protetice fixe provizorii, ramforsată cu o bară metalică palatinal, pentru a obține o rezistență mai bună și o imobilizare cât mai eficientă a implanturilor. La 7 zile post operator au fost suprimate firele de sutură, iar restaurarea acrilică provizorie a fost cimentată pe implanturi. Protezarea definitivă la nivelul arcadei maxilare se va efectua la 8–12 luni de la inserarea implanturilor (Figura 12).

Figura 12. CT postoperator

Concluzii

În prezent, așteptările pacienților sunt mult mai mari, accentul major punându-se pe estetica restaurărilor.

Încărcarea imediată a implanturilor are o contribuție majoră în creșterea calității vieții pacienților prin refacerea funcțiilor aparatului dento-maxilar afectate ca urmare a stării de edentație.

Deoarece un implant din trei necesită o minimă adiție de os, tehnicile chirurgicale de augmentare a substratului osos au luat actualmente o mare amploare.

Sinus lift‐ul este una dintre cele mai predictibile tehnici de augmentare osoasă în cazul în care sunt respectate indicațiile, timpii operatori și materialele recomandate.

Bibliografie

  1. Burcea A, Barbu H, Stancu A, Comăneanu R. Augmentarea verticală și orizontală a crestei edentate folosind materiale de adiție de tip alogrefă. Revista Română de Stomatologie. 2011 ;LVII(2):87–90.
  2. Misch C. Implant Dentistry. 2nd ed. Mosby ; 1999.
  3. Nkenke E, Stelzle F. Clinical outcomes of sinus floor augmentation for implant placement using autogenous bone or bone substitutes: a systematic review. Clinical Oral Implants Research. 2009 September ;(Suppl 4):124–33.
  4. Aghaloo T, Moy P. Which hard tissue augmentation techniques are the most succesful in furnishing bony support for implant placement. Int Journal of Oral and Maxilo-Facial Implants. 2007 ;22(Special Supplement).

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2011-11-01 00:07:00 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.