Implantologia orală și antiagreganții plachetari

Despre Autori

Dr. Mihai Bogdan Bucur

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” – București, România

Abstract

Antiplatelet treatment implications in oral implantology

We undertook an assessment of the incidence of prolonged postoperative bleeding after dental implant surgery among patients on uninterrupted antiplatelet therapy, and evaluated the need to stop such medications before dental extractions.

The statistical study which lies at the basis of this work was performed on a randomised group of 25 patients treated chronically with anti-platelet, which was achieved by insertion of dental implants, with or without other concomitant surgery.

Dental implant procedures can be safely performed in patients on long-term antiplatelet medication, with no interruption or alteration of their medication. Such patients do not have an increased risk of prolonged or excessive postoperative bleeding.

Rezumat

Am dorit să evaluăm incidența hemoragiei postoperatorii tardive consecutive inserării implanturilor dentare în rândul pacienților aflați în tratament cronic cu antiagregante plachetare și necesitatea temporizării acestui tip de medicație înaintea intervențiilor.

Studiul statistic a fost realizat pe un lot de 25 de pacienți tratați cronic cu antiagregante plachetare, cărora le‐au fost inserate implanturi dentare, intervenții care au fost sau nu asociate și cu alte proceduri chirurgicale.

Inserarea implanturilor dentare reprezintă o intervenție care poate fi efectuat la pacienți aflați sub terapie antiagregantă de lungă durată în condiții de siguranță, fără a fi necesară temporizarea sau modificarea tratamentului antiplachetar. Acești pacienți nu prezintă un risc crescut de hemoragie postoperatorie tardivă.

Introducere

Obiectivul studiului este de a evalua oportunitatea inserării implanturilor dentare la pacienții aflați sub tratament cronic cu antiagreganți plachetari, terapie aplicată pe scară largă la ora actuală, în contextul creșterii semnificative a incidenței afecț iunilor cardio și neuro-vasculare.

Afecțiunile pentru care pacienții urmează tratament antiagregant includ: profilaxia secundară a sindroamelor coronariene ischemice acute și a AVC, profilaxia primară a IMA, profilaxia riscului embolic în fibrilația atrială, profilaxia obstrucției stenturilor post-angioplastie și, în asociere cu tratamentul anticoagulant oral, profilaxia accidentelor embolice la pacienții cu proteze valvulare mecanice.

Material și metodă

A fost realizat un studiu descriptiv și retrospectiv în perioada iulie 2007–iulie 2011 la pacienți aflați în tratament cu antiagregante plachetare, care au necesitat și inserarea de implanturi dentare.

În toate cazurile incluse în studiu s‐a utilizat un singur antiagregant plachetar. Nu au fost cuprinși în lotul studiat pacienții care urmau în paralel tratament cu anticoagulante orale cumarinice sau anti-inflamatoare nesteroidiene. Pe de altă parte, au fost excluși din studiu și pacienții cu risc hemoragic în contextul altor entități patologice (hemofilie, boala von Willebrand, trombocitopenie, insuficiență hepatică etc.).

Pentru fiecare pacient au fost înregistrate următoarele date: tipul de antiagregant plachetar folosit, afecțiunea pentru care se administrează antiagregantele, data realizării intervenției chirurgicale, protocolul de hemostază locală utilizat, complicațiile hemoragice.

Pe baza datelor clinice și imagistice s‐au realizat evaluarea dificultății inserării implanturilor dentare, respectiv măsurile de prevenire a riscului hemoragic asociat intervenției chirurgicale (Tabelul 1).

La lotul de pacienți incluși în studiu, de regulă nu s‐a realizat &# 238;ntreruperea terapiei antiagregante plachetare înaintea inserării implanturilor dentare, în restul de situații efectuându‐se intervenția chirurgicală după substituția tratamentului antiagregant, la indicația medicului specialist care a prescris medicația anticoagulantă.

Tabelul 1. Evaluarea riscului hemoragic legat de intervenția chirurgicală
Manopere cu risc redus Manopere cu risc moderat Manopere cu risc crescut
Extracție dentară atraumatică, cu alveola post-extracțională de aspect normal Extracție dentară cu pierdere osoasă de perete alveolar vestibular sau cu pierdere osoasă întinsă prin parodontopatie. Înălțări sau lărgiri ale crestei alveolare prin acoperirea grefelor osoase aplicate cu membrane de dirijare tisulară
Înălțări sau lărgiri ale crestei alveolare prin adiție de os autolog Crearea de lambouri întinse când este necesară sutura primară de acoperire.
Înălțări sau lărgiri ale crestei alveolare prin adiție de os artificial Sinus lift

În cazul practicării intervențiilor de inserare a implanturilor dentare fără modificarea schemei terapeutice a antiagregantelor plachetare, pacienților li s‐au administrat preoperator: soluție saturată 2 % de clorhexidină, antialgice uzuale, antibiotice (în caz de risc infecțios), Exacyl® (acid tranexamic) 1 g/10 ml diluat cu 20 ml glucoză 5 % injectat lent i.v.

Protocolul chirurgical aplicat în toate cazurile a vizat minimalizarea traumatismului operator, atât asupra suportului osos, cât și asupra părților moi.

Toate intervențiile de inserare a implanturilor dentare au fost practicate sub anestezie locală cu soluție de Ubistesin® (articaină) cu adrenalină 1:200 000.

Hemostaza locală a fost realizată conform următorului protocol:

  • aplicarea de bureți de gelatină resorbabili, tip Gelaspon® ;
  • sutură cu fire tip Vicryl® 4-0 ;
  • pansament compresiv postoperator cu Exacyl®.

Controlul hemostazei locale s‐a realizat la 20 de minute, respectiv 60 de minute postoperator, ulterior pacientul urmând să‐și aplice pansament compresiv cu Exacyl® timp de 10 minute pe oră în ziua intervenției, la două ore în ziua următoare, respectiv trei ore în a treia zi de la inserarea implanturilor.

Rezultate

A fost selectat un număr de 25 de pacienți aflați în tratament cronic cu antiagregante plachetare, cărora li s‐a realizat inserarea de implanturi dentare, cu sau fără alte intervenții chirurgicale concomitente: 18 extracții dentare, 3 adiții de os autolog, 1 adiție de os animal, 4 inserări de membrane resorbabile, 6 intervenții de sinus lift.

Acești pacienți urmează tratamentul antiagregant plachetar pentru afecțiuni cardiovasculare sau tromboembolice, principalele entități patologice pentru care s‐a indicat medicația fiind: boala coronariană ischemică, infarctul miocardic vechi, valvulopatiile și protezele valvulare mecanice.

Antiagregantele plachetare utilizate la pacienții din lotul studiat includ acidul acetilsalicilic, tienopiridinele (Ticlopidina și Clopidogrelul), antagoniști ai receptorilor plachetari GP IIb/IIIa (Tabelul 2), inhibitori ai sintezei de TXA2.

Tabelul 2. Distribuția pacienților din lotul de studiu în funcție de medicația antiagregantă plachetară urmată
Medicația anti-agregantă Număr pacienți
Acid acetil salicilic 17
Ticlopidina 2
Clopidogrel 4
Trifusal (Aflen) 1
Abciximab 1

Acidul acetilsalicilic a fost principalul antiagregant plachetar utilizat de pacienții din lotul studiat (68 %), urmat de Clopidogrel (16 %).

Am înregistrat un caz de hemoragie postoperatorie (4 % dintre pacienți), acesta survenind la un interval de timp de 16 ore de la intervenție.

În acest caz intervenția chirurgicală practicată a fost extracția dentară, iar conform protocolului operator, au fost respectate toate măsurile terapeutice pentru favorizarea hemostazei, iar anamnestic, s‐a stabilit că pacientul nu a respectat indicațiile legate de aplicarea și menținerea pansamentului compresiv cu Exacyl® postoperator.

Discuții

Complicațiile hemoragice sunt întotdeauna posibile chiar și la pacienți care nu urmează tratament cu antiagreganți plachetari.

În cazul pacienților aflați sub tratament cronic cu antiagreganți, riscul hemoragic în cazul aplicării și respectării unui protocol simplu dar riguros, este redus — 4 %, conform rezultatelor obținute de noi.

În aceste condiții, putem considera că balanța dintre riscul și beneficiul continuării tratamentului antiagregant plachetar în contextul inserării de implanturi orale atârnă în favoarea menținerii terapiei afecțiunii sistemice asociate.

Cazurile de complicații hemoragice observate au fost rezultatul unor erori de aplicare a recomandărilor postoperatorii de către pacienți, în aceste condiții validitatea și eficiența hemostazei locale neputând fi contestate.

În general, medicii specialiști recomandă tratamentul de substituție la bolnavii care necesită realizarea unei intervenții chirurgicale, pentru a diminua riscul hemoragic, limitând în același timp și riscul tromboembolic.

Cel mai frecvent se utilizează î n acest sens anti-inflamatoare nesteoridiene cu timp de înjumătățire redus (Ibuprofen) sau heparină cu masă moleculară mică (Fraxiparine).

În cazul întreruperii terapiei cu antiagregante plachetare există riscul de complicații tromboembolice, chiar dacă aceasta este de scurtă durată.

Riscul unor complicații este de asemenea legat și de gravitatea afecțiunii sistemice asociate care necesită administrarea de antiagreganți plachetari.

În aceste condiții, riscul complicațiilor tromboembolice justifică opțiunea noastră de a nu întrerupe această terapie în vederea realizării intervențiilor implantare.

Vasoconstricția determinată de vasoconstrictorul asociat substnței anestezice (Adrenalina) asigură un permite confortul operator, dar este frecvent urmată de hiperemie locală cu vasodilatație.

Acest fenomen poate fi responsabil de apariția hemoragiei postoperatorii imediate, din momentul eliminării tisulare locale a adrenalinei, antrenând formarea unui cheag extraalveolar.

În studiul nostru, am utilizat vasoconstrictorul în toate cazurile, astfel că am optat pentru aplicarea de pansament compresiv în toate situațiile, chiar dacă s‐a aplicat în geodele osoase Gelaspon și s‐a efectuat sutura cu rigurozitate.

Am optat pentru utilizarea compresiunii supra-alveolare intermitente cu acid tranexamic în toate situațiile.

Procedeul este ușor de executat și folosește o substanță hemostatică ieftină și lipsită de efecte secundare locale nefavorabile.

Compresiunea intermitentă evită dezavantajele compresiunii continue cu ajutorul plăcilor de protecție, printre care modificarea dimensiunii verticale de ocluzie și hipersalivația reflexă.

Mecanismul prin care acidul tranexamic își exercită efectul este inhibare activității fibrinolitice a plasminei, prin formarea unui complex cu plasminogenul.

În ciuda respectării riguroase a protocolului de prevenire a hemoragiei postoperatorii în chirurgia implantară la pacienții care urmează tratament cronic cu antiagreganți plachetari, nu trebuie excluse o multitudine de factori care pot compromite rezultatul: țesutul de granulație abundent, extracțiile multiple, lipsa de substanță consecutivă extracțiilor care nu permit apropierea marginilor plăgii, hiperplaziile gingivale inflamatorii, complianță redusă a pacienților etc.

Bibliografie

  1. Alexander RE. Eleven myths of dentoalveolar surgery. J Am Dent Assoc. 2008 Sep ;129(9):1271–1279.
  2. Brennan MT, Valerin MA, Noll JL, Napeñas JJ, Kent ML, Fox PC, et al. Aspirin use and post-operative bleeding from dental extractions. J Dent Res. 2008 Aug ;87(8):740–744.
  3. Hemelik M, Wahl G, Kessler B. Tooth extraction under medication with acetylsalicylic acid. Mund Kiefer Gesichtschi. 2006 Jan ;10(1):3–6.
  4. Krishnan B, Shenoy N, Alexander M. Exodontia and antiplatelet therap. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Oct ;66(10):2063–2066.
  5. Lévesque H, Péron J. Platelet aggregation inhibitors and vitamin K antagonists in stomatology and maxillo-facial surgery. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2003 Apr ;104(2):80–90.
  6. Maman L, Stieltjes N, Galeazzi J, Kalafat M, Alantar A. Multiple teeth extractions in a patient with cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), treated with ticlopidine. J Oral Maxillofac Surg. 2006 Jan ;64(1): 127–129.
  7. Massel D, Little S. Risks and benefits of adding anti-platelet therapy to warfarin among patients with prosthetic heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2001 Feb ;(37):569–78.
  8. Morimoto Y, Niwa H, Minematsu K. Hemostatic management of tooth extractions in patients on oral antithrombotic therapy. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jan ;66(1):51–57.
  9. Muller T. Inhibition of thrombus formation by low-dose acetylsalycylic acid, dipyridamole, and their combination in a model of platelet-vessel wall interaction. Neurology. 2001 ;57(5 Suppl 2):S8–S11.
  10. Pototski M, Amenábar JM. Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. J Oral Sci. 2007 Dec ;49(4):253–258.
  11. Royzman D, Recio L, Badovinac R, Fiorellini J, Goodson M, Howell H, et al. The effect of aspirin intake on bleeding on probing in patients with gingivitis. J Periodontol. 2004 May ;75(5):679–84.

Acest articol face parte din:

Modificări:

  • 2011-11-01 00:08:00 log start
Licenţa Creative CommonsAceastă operă creată de Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie este pusă la dispoziţie sub Licenţa Atribuire-Necomercial-FărăModificări 3.0 Ne-adaptată Creative Commons.