Revista de chirurgie oro-maxilo-facială și implantologie

Acces Rapid

autori:

Alexandru Bucur,  Octavian Dincă,  Tiberiu Niță,  Cosmin Totan,  Cristian Vlădan.

cuvinte-cheie:

tumori ale glandelor salivare,  parotidectomie,  SMAS.

Tumorile glandelor parotide: experiența Clinicii de chirurgie oro-maxilo-facială București

Despre Autori

Prof. dr. Alexandru Bucur¹, Octavian Dincă², Tiberiu Ni&# 539;ă², Cosmin Totan², Cristian Vlădan^2
1Șef Clinica Universitară de chirurgie oro-maxilo-facială, U. M. F. „Carol Davila” București
²Clinica Universitară de chirurgie oro-maxilo-facială, U. M. F. „Carol Davila” București

Rezumat

Tumorile glandelor salivare reprezintă o patologie relativ frecventă și extrem de importantă în chirurgia oro-maxilo-facială.

Aproximativ 75% interesează glanda parotidă; dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne. Pe baza datelor statistice și având în vedere experiența clinică, se pot desprinde unele concluzii orientative pentru practicieni.

Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne și respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare.

Alegerea conduitei terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor salivare, precum și prognosticul acestora, sunt direct corelate cu „binomul” stadializare — grad de malignitate.

Introducere

Tumorile glandelor parotide reprezintă o patologie relativ frecventă și constituie un subiect major în chirurgia oro-maxilo-facială. În cazuistica recentă a Clinicii Universitare de chirurgie oro-maxilo-facială a U. M. F. „Carol Davila” din București, au fost efectuate un număr de 457 parotidectomii între 1 ianuarie 2006 și 31 decembrie 2010.

Localizarea parotidiană este cea mai frecventă în cazul tumorilor glandelor salivare (aproximativ 75%), incidența afecțiunii fiind de 1,5–3 cazuri/100 000 în populația generală europeană. Cea mai frecventă formă tumorală parotidiană este adenomul pleomorf (70% dintre tumorile glandelor parotide), iar aproximativ 15% dintre tumorile glandelor parotide sunt maligne.

Principial, tumorile parotidiene sunt grupate în două mari clase: tumori benigne și respectiv tumori maligne, iar entitățile în sine se disting pe criterii histopatologice.

Adenomul pleomorf este cea mai frecventă tumoră benignă a glandelor salivare, localizarea parotidiană fiind cel mai des observată. Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vârsta adultă, afectând predominant sexul feminin (60%).

Debutul formațiunilor tumorale este în 3/4 din situații la nivelul lobului superficial, prezentându-se sub forma nodulară unică, circumscrisă, cu dimensiuni reduse, care deformează discret regiunea parotidiană.

Dacă debutul are loc în lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind observată de cele mai multe ori tardiv, formațiunea tumorală evoluând de regulă către laterofaringe.

Evoluția tumorii este lentă, progresivă, fără a se asocia cu durere, modificarea secreției salivare, tulburări de motilitate sau adenopatii cervicale.

Din acest motiv, de cele mai multe ori, prezentarea la medic este tardivă, atunci când tumora atinge dimensiuni semnificative, deformând în totalitate regiunea parotidiană (Figura 1-Figura 3).

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Din punct de vedere clinic și terapeutic, cel mai important aspect este legat de capsula tumorală. Macroscopic, tumora pare bine delimitată și prezintă o capsulă mai mult sau mai puțin completă , care delimitează doar aparent formațiunea, situație în care pot exista celule tumorale atât din grosimea ei, cât și sub formă de extensii digitiforme microscopice în țesuturile limitrofe. Luând în considerație acest aspect particular, rata de recidivă după extirpare completă este de aproximativ 5%. Adenomul pleomorf parotidian prezintă un risc semnificativ de malignizare, proporțional cu dimensiunea și durata evoluției tumorii, rata de malignizare cifrându-se la valori de până la 25% în cazul recidivelor. Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor parotide, reprezentând aproximativ 20% din totalul tumorilor parotidiene. Poate apărea la orice vârstă, mai ales la sexul feminin, fiind și cea mai frecventă tumoră malignă a glandelor salivare diagnosticate la vârsta copilăriei. Simptomatologia &# 537;i tiparul evolutiv sunt strict corelate cu gradul de diferențiere histologică.

Conduita terapeutică este specifică pentru tumorile benigne și respectiv pentru cele maligne ale glandelor parotide. Stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice și paraclinice, a caracterului benign sau malign al tumorii este dificilă. La stabilirea diagnosticului contribuie investigațiile paraclinice specifice (CT, RMN, etc.), diagnosticul de certitudine stabilindu-se în final pe baza examenului histopatologic.

Principii de tratament

Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor parotide impune, de cele mai multe ori, extirparea la distanță, pentru obținerea unor margini de siguranță, ținând cont de faptul că adeseori, tumorile benigne parotidiene (în special adenomul pleomorf) prezintă o capsulă care delimitează doar aparent tumora, aceasta putând avea extensii tumorale &# 238;n structurile tisulare adiacente.

Astfel, este necesară extirparea monobloc a formațiunii tumorale împreună cu țesutul glandular al lobului/lobilor în care aceasta s-a dezvoltat.

Principial, trebuie vizată conservarea nervului facial, în consecință parotidectomia având ca timp chirurgical obligatoriu identificarea, izolarea și menținerea ramurilor nervoase (Figura 4).

Figura 4.

Plastia reconstructivă a defectului volumetric retromandibular rezultat după extirparea formațiunii tumorale parotidiene o realizăm în prezent prin izolarea, conservarea și repoziționarea intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo-aponevrotic superficial), tehnică de plastie indicată în cazul tumorilor benigne care nu aderă de planul SMAS (Figura 5).

Figura 5.

Figura 6.

Analizând retrospectiv cazuistica Clinicii Universitare de chirurgie oro-maxilo-facială din București am constat o rată de recidivă 4,2% după intervențiile de parotidectomie cu conservarea și plastie SMAS, valoare comparabilă cu situațiile în care s-a folosit tehnica clasică de plastie. Un aspect remarcabil îl reprezintă faptul că incidența ratei de recidivă, indiferent de tipul de plastie, este mai redusă comparativ cu cea susținută de observații formulate în studii desfășurate în clinici cu specialități de graniță (6%-12%) . Acest fapt poate fi explicat prin rata scăzută de recidivă ce se datorează în principal practicării judicioase a parotidectomiei, și mai puțin tehnicii de plastie.

Alegerea atitudinii terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor parotide este direct corelată cu „binomul” stadializare — grad de malignitate. Pe baza stadializării TNM și a gradului de malignitate (AFIP), tumorile maligne parotidiene sunt împărțite în patru grupe:

• Grupa I: tumori cu grad de malignitate scăzut, mai mici de 4 cm (T1-T2)
• Grupa II: tumori cu grad de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T1-T2)
• Grupa III: tumori indiferent de gradul de malignitate mai mari de 4 cm (T3) fără infiltrarea structurilor adiacente, precum și recidivele tumorale care nu se încadrează în grupa IV
• Grupa IV: tumorile primare &# 537;i recidivele tumorale care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, mușchi, os).

Stabilirea tipului de parotidectomie este individualizată în funcție de grupa în care se încadrează formațiunea tumorală, astfel:

• Grupa I:
  • o tumoră localizată strict în lobul superficial parotidian, situată lateral de planul facialului, necesită parotidectomie superficială cu conservarea n. facial;
  • o tumoră localizată strict în lobul profund parotidian, situată medial de planul facialului, necesită parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial;
  • o tumoră care interesează ambii lobi (de cele mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul superficial în cel profund), necesită parotidectomie totală cu sau fără conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);
• Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere mai extinse implică de cele mai multe ori parotidectomie totală cu sau fără conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);
• Grupa III: în toate situațiile se va practica parotidectomie totală, cu sau fără conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);
• Grupa IV: se va practica parotidectomie totală extinsă (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fosă infratemporală etc.), de cele mai multe ori fără conservarea n. facial (în funcție de criteriile de sacrificare);

Sacrificarea nervului facial reprezintă un act chirurgical cu impact deosebit asupra calității vieții postoperatorii, adoptarea acestei manopere operatorii fiind stabilită în funcție de o serie de criterii relative, respectiv absolute:

Criteriile relative de sacrificare a n. facial:

• tumori cu malignitate crescută;
• tumori maligne de dimensiuni mari (T3, T4);
• tumori maligne ale lobului profund sau extinse în lobul profund;
• recidive ale tumorilor maligne parotidiene.

Criteriile absolute de sacrificare a n. facial:

• pareza preoperatorie în teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) — implică sacrificarea respectivelor ramuri, sau, după caz, a trunchiului n. facial;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumorală malignă (chiar dacă pacientul nu prezintă pareză facială preoperatorie);
• infiltrarea directă a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evidențiabil&# 259; macroscopic intraoperator;
• unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distanță mică de tumora malignă (apreciabilă macroscopic la aproximativ 2–3 mm), fapt care nu permite asigurarea marginilor libere;

Sacrificarea unui segment al n. facial impune obligatoriu extinderea față de limitele tumorii, atât proximal, cât și distal, pentru asigurarea marginilor libere, urmată de verificarea histopatologică extemporanee a bonturile nervoase restante, datorită posibilității extinderii microscopice a tumorii de-a lungul respectivului filet. Refacerea continuității nervoase se obține cu ajutorul unui grefon nervos suturat microchirurgical la capetele nervoase restante.

În formele care nu se însoțesc de adenopatie clinică — cN0, se recomandă practicării evidării cervicale profilactice pentru grupele tumorale II, III & #537;i IV. În cazul prezenței adenopatiei cervicale (cN+), se va practica evidare cervicală radicală sau radicală modificată, indiferent de grupa în care se încadrează tumora parotidiană.

Postoperator, alături de tulburările de sensibilitate sau de motilititate (cu caracter tranzitoriu), apariția unor anastomoze aberante între filetele nervoase vegetative și glandele sudoripare tegumentare determină hiperemia tegumentelor parotideo-maseterine și a unei hipersudorații la acest nivel, în cursul stimulării salivare (sindromul Frey). Conservarea și repoziționarea SMAS, în situațiile în care există indicație, permite realizarea unei bariere mecanice între filetele excitosecretorii și glandele sudoripare, limitând în bună măsură simptomatologia.

Figura 7.

Concluzii

Tratamentul chirurgical al tumorilor parotidiene este uneori dificil, pe de o parte din cauza raporturilor anatomice din loja parotidiană cu nervul facial, dar și prin prisma potențialului crescut de recidivă postoperatorie. Astfel, depistarea în stadiile timpurii a unei tumori de glandă parotidă este extrem de importantă în ceea ce privește prognosticul postoperator.

Tehnica operatorie este laborioasă, impunând exigențe de ordin fizionomic și funcțional, realizându-se uneori cu dificultate, din cauza recidivelor și tratamentelor anterioare incomplete, realizate în cadrul altor specialități de graniță. Din aceste motive, considerăm că instituirea precoce a tratamentului în clinicile de chirurgie oro-maxilo-facială reprezintă un deziderat ce va avantaja mai ales pacientul, dar și medicul curant.

Acest articol face parte din:

• Numărul 1/2011

Modificări:

• 2011-03-01 00:09:00 log start